Применение гепарина при ишемическом инсульте

Антитромботическое лечение при ишемическом инсульте

Применение гепарина при ишемическом инсульте

А.В. Фонякин  доктор медицинских наук, кардиолог

ГУ НИИ неврологии РАМН

Л.А. Гераскина кандидат медицинских наук, невролог

ГУ НИИ неврологии РАМН

Инсульт – катастрофическое цереброваскулярное осложнение. Хорошо известно, что шанс полного восстановления функций после инсульта намного ниже, чем после другого частого сердечно-сосудистого заболевания – инфаркта миокарда.

Опыт лечения и реабилитации пациентов после инсульта показывает, что даже при упорстве и наличии силы воли выздоровление связано со стрессами, разочарованиями и истощением духовных и физических сил как самих пациентов, так и их близких. Ежегодно на этот путь вступают миллионы людей, хотя для многих пациентов полное выздоровление остается несбыточной мечтой.

У большинства из них полностью меняется представление о том, что они раньше считали “нормальной” жизнью, у многих возникает стойкая инвалидность.

Даже без учета средств, необходимых для создания и функционирования полноценных реабилитационных служб, большое число госпитализаций и высокая зависимость многих перенесших инсульт пациентов от посторонней помощи говорят о том, что инсульт поглощает весьма существенную долю бюджета системы здравоохранения. Кроме того, пациенты, ранее перенесшие ишемическое нарушение мозгового кровообращения, в том числе преходящее (транзиторную ишемическую атаку), и/или малый инсульт (с полным восстановлением нарушенных функций), относятся к людям с повышенным риском повторного инсульта.

Одним из центральных звеньев механизма ишемического инсульта, независимо от причин его развития, является нарушение в свертывающей системе крови с активацией процессов тромбообразования. Тромбоз – это формирование тромба (сгусток клеток крови и фибрина) и фиксация его на внутренней поверхности сосуда.

Это препятствует нормальному кровообращению и приводит к ишемии. Тромбоз развивается преимущественно при атеросклерозе крупных артерий, поражении мелких сосудов у пациентов с артериальной гипертонией. Исходя из этого противотромботическая терапия при ишемическом инсульте признана стандартом профилактики повторных мозговых ишемических событий.

Для снижения риска повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных тромбозом (например, ишемической болезни сердца), пациентам с ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками рекомендуют длительный прием тромбоцитарных антиагрегантов, блокирующих процесс формирования тромба на самой начальной стадии.

Они препятствуют “слипанию” клеток крови и их прикреплению к сосудистой стенке. Наиболее распространенным и поистине универсальным средством из этой группы является ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин). При недостаточной эффективности АСК для этих же целей целесообразно использование комбинации АСК и дипиридамола.

При непереносимости АСК либо при наличии специальных показаний назначают клопидогрел.

Довольно часто инсульт развивается в результате закупорки мозговой артерии эмболом (от греч. embolos – клин). Это “оторвавшийся” фрагмент тромба, сформировавшийся в отдалении от места мозгового поражения.

Источником эмболов могут служить сердце, аорта и атеросклеротически измененные крупные сосуды головы, в частности сонные артерии.

Для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения пациенты с высоким риском эмболии сердечного происхождения должны получать антикоагулянтную терапию.

Долговременное лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарин, синкумар) необходимо при постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии, остром инфаркте миокарда, осложненном формированием тромба левого желудочка, дилатационной кардиомиопатии, ревматическом поражении аортального и митрального клапана, протезированных клапанах сердца. Вместе с тем назначение этих антикоагулянтов может быть противопоказано при ряде сопутствующих заболеваний (в частности, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается риск кровотечений). В этих случаях более безопасно назначение антиагрегантных препаратов.

Однако существует ряд клинических ситуаций, когда необходимо экстренно начать антикоагулянтную терапию с наименьшим риском кровотечений. Прежде всего, это острый инсульт с высоким риском рецидива мозговых и других тромбоэмболических осложнений в течение первых недель заболевания.

В этом случае препаратами выбора являются антикоагулянты прямого действия, которые оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания.

К прямым антикоагулянтам относят гепарины: стандартный (нефракционированный) и фракционированный  (низкомолекулярный).

Гепарин имеет длительную историю применения и продолжает широко использоваться в ангионеврологической практике.

Однако у ряда больных не удается достичь желаемого антикоагулянтного эффекта, что вызвано индивидуальным отсутствием чувствительности к гепарину (гепаринорезистентностью) вследствие различных причин.

Описаны также побочные явления в виде кровоизлияний, остеопороза, некроза кожи, феномена отмены.

При деполимеризации (в специальных условиях) стандартного гепарина в значительной мере устраняются его неблагоприятные эффекты, но сохраняются антикоагулянтные свойства. Одним из представителей низкомолекулярных гепаринов является Фраксипарин.

Среди важнейших преимуществ данного препарата следует выделить высокую биодоступность небольших доз, быстрое, но предсказуемое антикоагулянтное действие после подкожного введения (1–2 раза в сутки), что освобождает от необходимости многократного лабораторного контроля в процессе лечения.

Кроме того, Фраксипарин отличается небольшой частотой геморрагических осложнений и тромбоцитопении. Особо подчеркнем, что Фраксипарин проявляет антикоагулянтный эффект и при гепаринорезистентности.

Проведение терапии низкомолекулярными гепаринами (Фраксипарином) показано в целом ряде случаев, перечисленных ниже. Режим дозирования Фраксипарина зависит от цели его применения. С лечебной целью Фраксипарин вводится в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) подкожно два раза в день; с целью профилактики требуется однократное введение.

У больных с кардиоэмболическим инсультом и большим инфарктом мозга или неконтролируемой артериальной гипертонией оральные (непрямые) антикоагулянты даже при наличии показаний к их применению должны назначаться не ранее чем через 2 недели после ишемического инсульта. Это обусловлено высоким риском такого осложнения, как кровоизлияние в мозг. Поэтому в ближайшие 2–3 недели от момента развития инсульта таким пациентам необходимо назначать прямые антикоагулянты, более безопасно – низкомолекулярные гепарины.

Результаты различных исследований говорят о том, что низкомолекулярные гепарины могут быть эффективны для профилактики последующей артериальной эмболии в условиях диссекции (расслоения внутренней оболочки) сонных и позвоночных артерий, которая в настоящее время рассматривается как относительно частая причина развития инсульта, особенно среди лиц молодого возраста. Цель терапии при диссекции и ишемическом инсульте заключается в предотвращении развития повторного инсульта и обеспечении восстановления поврежденной сосудистой стенки. Низкомолекулярный гепарин может ускорить растворение пристеночного тромба, таким образом способствуя обратному развитию диссекции и восстановлению просвета сосуда. Риск возникновения геморрагических мозговых осложнений, связанных с применением гепарина, относительно низок (

Источник: https://www.neurology.ru/nauchno-populyarnye-stati/antitromboticheskoe-lechenie-pri-ishemicheskom-insulte

Основное медикаментозное лечение инсульта

Применение гепарина при ишемическом инсульте

Терапия острого нарушения мозгового кровообращения проводится в несколько этапов. Вначале устраняют угрозу для жизни, затем (после диагностики) назначают специфическое медикаментозное лечение.

Оно включает в себя восстановление кровотока, стабилизацию артериального давления и защиту клеток головного мозга от недостатка питания, предотвращение отека тканей, а также симптоматические средства.

Медикаментозное лечение инсульта

Существует такое понятие, как недифференцированная базисная терапия инсульта.

Это означает, что до уточнения диагноза (ишемия или кровоизлияние в головной мозг) пациентам назначают лечение для поддержания основных показателей жизнедеятельности организма – давления, сердечного выброса, ритма сокращений, содержания электролитов и кислорода в крови, кислотно-основного состояния. Затем после обследования терапия проводится в соответствии с видом инсульта.

Рекомендуем прочитать о лечении инсульта народными средствами. Вы узнаете о фитотерапии ишемического инсульта, а также о рецептах народных средств против последствий инсульта.

А здесь подробнее о препаратах для профилактики инсульта.

Базисная терапия

Основные цели этого этапа – сохранение жизни больного и восстановление кровообращения, дыхания и состава крови. Направления терапии и медикаменты, применяемые для коррекции нарушений:

Уменьшение высокого внутричерепного давления
Ликвидация судорожных припадковТиопентал натрия, Диазепам, Депакин;
Понижение артериального давления (если выше 180/100 мм рт. ст.)
Повышение давления крови (при падении ниже 120/80 мм рт. ст.)
Снижение сахара крови (гликемия более 10 ммоль/л) – инсулинотерапияАктрапидом, Генсулин, Хумулин Регуляр;
Поддержание объема циркулирующей кровиРеополиглюкин, Изотонический раствор натрия хлорида;
Парентеральное питание при невозможности естественного приема пищиИнфезол, Аминоплазмаль, Липофундин;
При нарушении электролитного состава кровиХлорид калия, Рингер, Трисоль, ГИК, Калия магния аспарагинат;
Метоклопрамид, Этаперазин;
Предупреждение мочевой инфекции, недержания мочи
При угрозе развития стрессовой язвы

Ишемического

Существует четыре главных направления медикаментозного лечения при инфаркте головного мозга:

  • растворение тромба (тромболизис);
  • улучшение церебральной микроциркуляции (вазоактивные препараты);
  • коррекция давления;
  • защита мозговой ткани от разрушения (нейропротекция).

Тромболитическую терапию проводят в первые три часа от начала инсульта. Введение тканевого активатора плазминогена (Актилизе) почти на треть снижает выраженность неврологических нарушений, но сопровождается повышением риска кровотечения. Поэтому этот препарат применяется только при подтвержденной тромбоэмболии сосудов на компьютерной томограмме.

Антикоагулянты (Гепарин, Клексан, Цибор) используют при кардиоэмболическом инсульте (тромб сформировался в полости сердца), повышенной свертывающей активности крови или внутрисосудистом тромбообразовании при ДВС-синдроме. Их нельзя назначать при высоком давлении (выше 180 мм рт. ст.), коматозном состоянии, судорожных припадках, подозрении на кровоизлияние и обширном инсульте.

Антиагреганты снижают смертность и риск инвалидности у пациентов с острой ишемией головного мозга.

Назначается аспирин, покрытый кислотоустойчивой оболочкой – Тромбо Асс, Аспирин кардио в дозе 150 — 300 мг. Если нет возможности глотания, то ацетилсалициловая кислота может быть использована в свечах.

При наличии противопоказаний к аспирину рекомендуют Курантил, Тиклид, Плавикс.

Вазоактивные медикаменты (Пентилин, Кавинтон, Сермион, Инстенон) улучшают кровообращение вокруг очага ишемии, при превышении дозы могут привести к синдрому обкрадывания – кровь еще больше оттекает от зоны повреждения в расширенные мозговые сосуды. Применяются только под контролем давления.

Гипотензивную терапию проводят при уровне давления выше 180/100 мм рт. ст. Показано наблюдение за показателями каждые 30 минут, так как падение ниже 160/90 мм рт. ст.

существенно снижает приток крови к головному мозгу. Используют Энап, Эбрантил, а при возрастании систолического показателя до 220 и выше показан Нанипрус. При гипотензии (падение ниже 120/80 мм рт. ст.

) вводится Декстран, Реополиглюкин, Добутамин.

Нейропротекторы обладают свойством улучшать обменные процессы в головном мозге, восстанавливать утраченные память и речевые функции, повышать умственную работоспособность. С этой целью назначают:

Ингибиторы и антагонисты глутаматаМагникум, Глицин, Семакс;
Эспа-липон, Мексиприм, Мельдоний, витамин Е;
Фенотропил, Энцефабол, Глиатилин;
Церебролизин, Цитохром, Цераксон.

Геморрагического

Медикаментозная терапия направлена на восстановление нормального давления крови, предупреждение отека головного мозга и восстановление обменных процессов в поврежденной ткани. В подавляющем большинстве случаев кровоизлияние возникает на фоне тяжелой артериальной гипертензии. Назначение гипотензивных средств при геморрагическом инсульте имеет свои особенности:

  • снижение давления должно быть плавным;
  • за час нельзя уменьшать показатели более чем на 20% от исходного значения;
  • уровень до 180/100 мм рт. ст. признается допустимым при отсутствии инфаркта миокарда или аневризмы аорты;
  • мониторинг показателей гемодинамики проводится непрерывно;
  • при гипертензии до 230/140 мм рт. ст. можно применить Берлиприл или Капотен, если выше – Нанипрус;
  • при субарахноидальной гематоме рекомендуется Нимотоп.

Для коррекции внутричерепной гипертензии и профилактики отека мозга показаны Фуросемид, Маннитол, Магния сульфат, Альбумин, Рефортан.

С целью активизации обменных процессов и ускорения восстановления используют:

  • блокаторы кальция – Нимодипин, Никардипин;
  • антиоксиданты – Эмоксипин, Вазонат, Аскорбиновую кислоту;
  • нейротрофические средства – Семакс, Солкосерил, Церегин;
  • увеличивающие энергетический резерв клеток мозга – Рибоксин, Цитохром.

Назначение кровоостанавливающих средств показано при низкой свертывающей активности крови (Дицинон, Транексам). Если кровоизлияние возникло при передозировке гепарина, то вводится Протамина сульфат, а если причиной было чрезмерное повышение МНО при приеме Варфарина, то показан Викасол.

В целом, лекарственная терапия при геморрагическом инсульте имеет вспомогательное значение, она помогает предотвратить осложнения, но на прогноз болезни влияет слабо.

Препараты для профилактики поражения головного мозга

Для предотвращения нарушения мозгового кровообращения используют средства, которые имеют воздействие на основные факторы риска развития инсульта: артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, спазм артерий, атеросклеротические изменения сосудов, повышенную хрупкость сосудистых стенок, острый или хронический стресс.

Применяют медикаменты с такими фармакологическими эффектами:

Небиволол, Липразид, Каптопресс;
Снижающие содержания холестерина в кровиЛипримар, Тулип, Крестор;
Регулирующие уровень сахара кровиГлюкофаж, Сиофор, Новонорм;
Укрепляющие стенки сосудов и предотвращающие их разрывТанакан, Эндотелон, Аскорутин;
Повышающие текучесть кровиТромбо Асс, Прадакса, Тиклид;
Фенибут, Персен, Гидазепам;
Улучшающие микроциркуляцию
Кавинтон, Сермион, Нимотоп;
Церебропротекторы (защищают головной мозг от дефицита кислорода)Кортексин, Сомазина, Актовегин;
Пирацетам, Энцефабол, Семакс.

Важное значение для профилактики развития инсульта является также изменение образа жизни. Это касается отказа от курения, злоупотребления алкоголем, кофеином.

При наследственной предрасположенности после 50 лет требуется не менее, чем один раз в год, проходить полное обследование сосудов головного мозга, определение показателей жирового и углеводного обмена.

Рекомендуется также нормализация веса тела и повышение уровня физической активности.

Рекомендуем прочитать об инсульте спинного мозга. Вы узнаете о причинах инсульта спинного мозга, симптомах развития и классификации, а также о диагностике и лечении инсульта спинного мозга.

А здесь подробнее о стволовом инсульте.

Медикаментозная терапия острого нарушения мозгового кровообращения направлена на восстановление гемодинамики, микроциркуляции в тканях головного мозга, основных показателей обменных процессов, реологических свойств крови. Она состоит из базисной части и специфических препаратов, которые назначают после диагностики.

При ишемическом инсульте в первые часы может быть проведено разрушение тромба, что улучшает прогноз болезни. В случае развития внутричерепного кровоизлияния медикаментами снижают давление крови и защищают головной мозг от разрушения. Для предотвращения развития инсульта требуется воздействие на основные факторы риска.

Смотрите на видео о лечении и восстановлении после инсульта:

Источник: http://CardioBook.ru/medikamentoznoe-lechenie-insulta/

ПроИнсульт
Добавить комментарий