Позиционирование больного инсультом

Принципы ухода за пациентами с инсультом. Ч Т О Н Е О Б Х О Д И М О З Н А Т Ь О Б И Н С У Л Ь Т Е. – презентация

Позиционирование больного инсультом

1 Принципы ухода за пациентами с инсультом

2 Ч Т О Н Е О Б Х О Д И М О З Н А Т Ь О Б И Н С У Л Ь Т Е

3 Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения Ишемический инсульт инсульт – резкое снижение кровотока в артериях мозга Геморрагический инсульт инсульт – кровоизлияние в мозг

4 Статистика инсульта Ежегодно в России возникает инсульт у человек. Преимущественно страдают лица старшего возраста. Инсульт занимает третье место после инфарктов миокарда и онкологии.

5 Факторы риска инсульта Артериальная гипертония Повышение уровня холестерина в крови Нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия) Сахарный диабет Курение Избыточное употребление алкоголя Малоподвижный образ жизни

6 Принципы ухода за больным инсультом

7 Правильное позиционирование Это придание правильного положения больному с целью предотвращения раз вития контрактур и профилактики различных осложнений со стороны системы дыхания.

8 Главные принципы лечения положением Максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек. Поддержка всех сегментов тела. Бережное отношение к плечу паретичной руки. «Золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.

9 Положение лёжа на спине Положительные факторы: возможность хорошего обзора для ухаживающего; стабильное положение; легко выполнять внутривеноет капельное введение препаратов.

Отрицательные факторы: недостаточная респираторная функция; недостаточная респираторная функция; высокий риск аспирации слюной; высокий риск аспирации слюной; возможное рефлекторное влияние; возможное рефлекторное влияние; плохой обзор палаты (с точки зрения пациента); плохой обзор палаты (с точки зрения пациента); уплощение спины. уплощение спины.

10 Убедитесь Голова пациента должна находиться по средней линии. Туловище на пожарён ной стороне вытянуто. Паретичное плечо поддержано подушкой (2 – 3 см высотой). Под больной ягодицей с пожарён ной стороны находится плоская подушка (1,5–2 см). «Больная» нога не раз в ё рнута кнаружи. Ничего не класть в руку (на ладонь). Следить, чтобы стопа ни во что не упиралась.

11 Положение лежа на здоровом боку Положительные факторы: хорошая респираторная функция ; устраняется возможное влияние шейных тонических рефлексов ; комфортно спине ; снижается риск аспирации. Отрицательные факторы: требуются подушки под спину и пожар ё нулю руку, а также под «верхнюю» ногу. пациент «придавлен» своей паретичной стороной.

12 Убедитесь Голова пациента находится на одной линии с туловищем. Пациент лежит полностью на боку, а не пов ё рнут на ¼. Тело не изогнуто. Пораж ё ноет плечо вынесено впер ё д, рука поддержана по всей длине. Кисть «больной» руки находится в среднефизиологическом положении, не свисает с подушки. Ничего не класть в «больную» руку, стопа ни во что не упирается.

13 Положение на «больном» боку Положительные факторы: х орошая респираторная функция ; р иск аспирации минимален ; происходит тактильная стимуляция пожарён ной стороны ; нет влияния тонических шейных рефлексов ; комфортно спине ; пациент сохраняет активность. Отрицательные факторы: повышен риск образования пролежней ; требуется тщательное укладывание с подушкой под спиной и под «верхней» ногой.

14 Убедитесь «Больное» плечо вынесено впер ё д. «Больная» нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставе. Н е класть ничего в «больную» руку или на ладонь. «Больная» стопа ни во что не упирается. Голова находится на одной линии с туловищем.

15 Положение больного на спине в постели с приподнятым изголовьем (фаулерово положение) Пациент с ишемическим инсультом (при лёгком и средней тяжести течения и болезни) может быть уложен на приподнятое изголовье (угол изголовья не более 30º) на 15 – 20 мин по 3 раза в день уже в первые сутки заболевания.

16 Пациент сидит ровно. Масса тела пациента равномерно распределен а на обе ягодицы. Плечо выносится впер ё д и поддерживается подушкой. «Больная» рука поддерживается под локоть подушкой. Кисть не свисает. Нет перекоса таза ( при необходимости под ягодицу с пожарён ной стороны подкладывается плоская подушка 1,5 – 2 см толщиной). «Больная» нога не раз в ё рнута кнаружи. Убедитесь

17 Положение сидя Пациент сидит ровно. Масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы. «Больная» рука находится на столешнице, локоть не свисает. Нет перекоса таза. Бёдра полностью поддерживаются сиденьем. «Больная» нога не раз вёрнута кнаружи. Стопы полностью стоят на полу. Сегменты нижних конечностей расположены примерно под углом 90º.

18 Осторожно, плечо! Подвывих головки плечевой кости При переворачивании или другом перемещении больного следует избегать потягивания за больную руку!!!

19 Практикум

20 Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

21 Пассивная гимнастика. Подъём ног на 6–10 0. Применение сдавливающих эластичных чулок (бинтование ног) сразу же после возникновения инсульта. Внимание: при очень тугих чулках возможны пролежни! Особенно осторожно следует бинтовать ноги пациентам с сахарным диабетом. Бинтование ног не показано при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

22 Правила наложения компрессионного бинта Повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Повязка должна начинаться от проксимальных суставов пальцев стопы. Давление бинта должно ослабевать от лодыжки к бедру. Каждый тур должен перекрывать предыдущий на 50 – 70%.

23 Уход за кожей, профилактика и лечение пролежней

24 Уход за кожей, профилактика, оценка и лечение пролежней Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их раз витие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев.

25 Места локализации пролежней Лопатки (плечи). Грудной отдел позвоночника. Крестец. Большой вертел бедренной кости. Ягодицы. Копчик. Пятки. Другие места (уши, затылок, локти, лодыжки, пальцы).

26 Профилактика пролежней Ежедневный осмотр и туалет всей поверхности кожи.

С мена положений пациента: каждые 2 ч дн ё м и 3,5 ч ночью ; Лицам с высоким риском раз вития пролежней и недержанием мочи следует прибегать к постановке катетера Фолея (применение подгузников приведёт к раз витию пролежней). Использование противопролежневых матрасов. Проведение элементов массажа (поглаживание и легкая вибрация).

27 Средства для обработки кожи Жидкие мыла Шампуни Пенки Тоники Влажные салфетки Не использовать растирание кожи камфорным спиртом!!!

28 Правильное кормление больных

29 Нарушение глотания У 27% пациентов, которым был диагностирован инсульт, имеется различной степени нарушение глотания (дисфагия). Другие 13% пациентов находятся в сонливом состоянии или их трудно усадить для приёма пищи.

30 Принципы правильного кормления Подбор консистенции пищи: чем более жидкие пища или питьё, тем труднее сделать безопасный глоток.

Суточная потребность жидкости – 30 мл /кг массы тела +10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37 °С). Пищу закладывают с непожарённой стороны небольшими порциями. Контроль за необходимостью использования зубных протезов.

Тщательный осмотр полости рта после окончания кормления. После кормления пациент остаётся в вертикальном положении 30 мин.

31 Нарушения функции тазовых органов

32 Средства для ведения больных с нарушениями функций тазовых органов Подгузники. Впитывающие прокладки и сетчатые трусы. Кондомные мочеприёмники (наружные катетеры). Постоянные катетеры.

33 Подгузники Положительные стороны: Пациент остается сухим Мобильность больного Впитывают много влаги Отрицательные стороны: Повышен риск образования пролежней Пациенты часто чувствуют дискомфорт Дорого стоят

34 Впитывающие прокладки и сетчатые трусы Положительные стороны: Низкий риск образования пролежней Мобильность больного Выглядят эстетичной Дешевле подгузников Отрицательные стороны Отрицательные стороны : Надо чаще менять Больше вероятности протекания

35 Кондомные мочеприемники (наружные катетеры) Положительные стороны : Пациент остается сухим Неинвазивный метод Можно измерять количество мочи Легко взять анализ мочи Отрицательные стороны Отрицательные стороны : Применяют только у мужчин Меньшая мобильность пациента Необходимость тщательного подбора размера Пациенты часто срывают мочеприемники

36 активной помощи родственников Инсульт – сосудистая катастрофа Но при ранней госпитализации, правильном лечении, последующей профилактике и активной помощи родственников есть возможность благополучного исхода для пациента.

37 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Источник: http://www.myshared.ru/slide/973769/

Позиционирование пациента

Позиционирование больного инсультом

Многие нейрохирургические опера­ции весьма продолжительны, поэто­му очень важное значение имеет правильное позиционирование пациента, которое обеспечивает опти­мальный доступ и вместе с тем по­зволяет избежать гипотермии и про­лежней или повреждения перифе­рических нервов. Супратенториаль­ные операции, затрагивающие лоб­ную или лобно-височную область, проводятся в положении пациента на спине, тогда как теменная и затылочная краниотомия выполня­ется в положении пациента на боку или с наклоном в три четверти (по­ложение «садовая скамейка»). Во всех случаях нельзя допускать та­кого положения шеи, при котором ухудшается венозный отток, по­скольку это может повысить внут­ричерепное венозное давление, в то время как сдавление артерий, осо­бенно у пожилых, может спровоци­ровать вертебробазилярную недос­таточность.

В положении «лицом вниз», ко­торое используется при операциях в области большого затылочного отверстия и шейного отдела позво­ночника, грудная клетка и таз под­держиваются специальными блока­ми или рамой, что устраняет стес­нение при дыхательных движениях и позволяет избежать абдоминаль­ной компрессии. Помещение подвиж­ных (желеобразных) прокладок по­верх поддерживающих блоков зна­чительно снижает частоту компрес­сионных нарушений, которые у по­жилых и истощенных пациентов мо­гут быть весьма серьезными. В по­ложении лицом вниз зоны сдавления могут возникать над лицевыми кос­тями, особенно вокруг глаз; здесь также необходимо тщательное про-кладывание. Защита глаз обычно обеспечивается их заклеиванием лип­кой лентой с использованием адге­зивных прокладок и глазной мази полифакс наряду с тщательным пре­дупреждением попадания в глаз растворов, применяемых хирургом для обработки кожи. Голова выбри­вается полностью или частично (обычно при анестезии) и кожа об­рабатывается перед транспортиров­кой пациента в операционную. Про­филактика инфекции имеет очень важное значение, так как послеопе­рационный интракраниальный сеп­сис (хотя он редко наблюдается) трудно поддается лечению и может быть фатальным.

Активные методы профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ), такие как подкожное введение гепарина или инфузия декстрана-70, обычно не применяются, несмотря на зна­чительный риск ТГВ в этой группе пациентов.

Риск возникновения кро­вотечения в период подготовки и проведения операции или после нее перевешивает преимущества по­добной профилактики у большинст­ва пациентов; разумным компро­миссом здесь может быть приме­нение противотромбоэмболических чулок.

Потеря тепла

Для предупреждения теплопотери во время длительных операций (осо­бенно у детей) применяются либо укрывание пациента «пространствен­ным одеялом», либо его обертывание «пузырчатой простыней», где вырезается небольшое окно для опе­ративного доступа.

Жидкости для внутривенного введения подогрева­ются, а вдыхаемые газы увлажняют­ся. Эффективны и согревающие одеяла, если пациент не находится в положении лицом вниз на под­держивающих блоках.

В тех случа­ях, когда желательно понижение церебрального метаболизма, вполне допустимо и даже в определенной степени полезно некоторое охлаж­дение тела пациента.

Поддержание анестезии

Основой анестезии в нейрохирур­гии является умеренная гипервентиляция смесью 66% закиси азота с кислородом до РаСО2 3,5-4,0 кПа, которая дополняется фентанилом (2-3 мкг/кг) и изофлюраном (0,5-1,0%).

При выборе мышечного ре­лаксанта следует учитывать продол­жительность операции и относитель­ную потребность в нормо- или ги­потензии (плановой); в то время как применение панкурониума может быть полезным, например, у пожи­лых пациентов, находящихся в по­ложении лицом вниз, при операциях по поводу аневризмы, возможно, более разумным является исполь­зование альтернативного препарата для предупреждения чрезмерной ги­пертензии. Преимущество длитель­но действующих препаратов состоит в постепенности прекращения вызы­ваемой ими нервно-мышечной бло­кады, что минимизирует риск инт­раоперационного кашля и напряже­ния. В случае дробного или инфу­зионного введения препаратов ко­роткого действия необходимо ис­пользование нейростимулятора во избежание трудностей при реверсии и рекураризации с последующей гиповентиляцией в период восста­новления.

Краниотомия на начальном эта­пе весьма болезненна, однако как только костный лоскут убирается и начинается внутричерепная часть операции, боль не играет сущест­венной роли до момента закрытия раны.

Ввиду этого введение боль­ших дополнительных доз опиоидов во время операции не является необ­ходимым; для поддержания анесте­зии вполне достаточно применения низкой концентрации изофлюрана.

Кроме того, применение изофлюра­на предупреждает какую бы то ни было осведомленность и последую­щую гипертензивную реакцию.

Мо­жет иметь место рефлекторная сти­муляция вагуса, особенно после сти­муляции корешков черепных нервов или при операциях на сосудах в зоне виллизиева круга или внутренней сонной артерии. Это может требо­вать немедленной антихолинерги­ческой терапии атропином для пре­дотвращения тяжелой брадикардии или даже асистолии.

Поддержание нормального кро­вяного давления важно у всех па­циентов, но оно может представлять особую проблему при индукции у пожилых пациентов, находящихся в положении на боку или с наклоном в три четверти. Гипотензия с после­дующим снижением церебральной перфузии корригируется с помощью инфузии умеренного количества жидкости, но на ранней стадии це­лесообразно введение вазопрессора, такого как эфедрин.

Использование смесей воздух/ кислород вместо закиси азота под­держивается рядом анестезиологов.

Существуют очевидные противопо­казания для применения закиси азо­та, например, наличие пневмоцефалии и интракраниальных кист или проведение пневмоэнцефалографии (с внедрением в клиническую прак­тикуКТ- и ЯМР- сканирования она выполняется редко).

Кроме того, некоторые анестезиологи советуют избегать применения закиси азота в ситуациях с повышенным риском возникновения воздушной эмболии, например при операциях на задней черепной ямке.

Все большую популярность при­обретает тотальная внутривенная анестезия с инфузией пропофола и альвентанила, так как этот метод обеспечивает быстрое послеопера­ционное восстановление пациента, позволяет оперативно оценить его состояние, исключить возникнове­ние озноба и снизить частоту после­операционной тошноты и рвоты.

Это особенно ценно в тех случаях, когда во время операции необходи­мо разбудить пациента с целью контроля его способности выпол­нять ту или иную команду, напри­мер при операциях на спинном моз­ге или при радиочастотном генери­ровании повреждения тройничного нерва (см. ниже).

У таких пациентов возможны трудности, связанные с гипотензией и гиповентиляцией, но в опытных руках это не представ­ляет особой проблемы.

Заместительная терапия

Большинство пациентов, подвер­гающихся плановой внутричерепной операции, получают удовлетвори­тельную предоперационную гидра­тацию.

Главное исключение состав­ляют пациенты с высоким внутри­черепным давлением, сопровождаю­щимся тошнотой и рвотой, а также лица с общим истощением и кахе­ксией.

Основные интраоперацион­ные различия между пациентами определяются исходной патологией. Церебральные опухоли ассоцииру­ются с отеком и повышением ВЧД;

следовательно, пациенты с опухолью мозга нуждаются в разумном огра­ничении жидкости: например, 1,5 л в день для женщин с массой тела 60 кг и 2 л в день для мужчин с мас­сой тела 70 кг.

Цереброваскулярные операции ассоциируются с вазоспазмом, а по­тому кровоток является объектом основного внимания.

Нормальный циркулирующий объем крови имеет важное значение для поддержания перфузионного давления, и хотя для перфузии оптимально некоторое снижение гематокрита (приблизи­тельно до 0,30), адекватное замеще­ние коллоидами необходимо.

Па­циенты, подвергающиеся операции по поводу аневризмы, не нуждаются в ограничении жидкостей; действи­тельно, некоторым из них назнача­ется инфузия смеси высоко- и низ­комолекулярных коллоидов (гема-

цел и геспан) вместе с кристаллои­дами для улучшения перфузии, ко­торая может быть ограниченной вследствие вазоспазма.

Дополнительная медикаментозная терапия

Помимо обычных анестетиков, сле­дует подумать и о продолжении или даже дополнении специфической неврологической медикаментозной терапии.

Пациенты с опухолью или некоторыми сосудистыми пораже­ниями могут уже получать проти­восудорожную терапию (обычно фе­нитоин или карбамазепин), другим же может требоваться периоперативное назначение внутривенного фенитоина в зависимости от зоны операции.

Пациенты, получающие высокие дозы стероидов, нуждаются в назначении дексаметазона во вре­мя и после операции; обычной яв­ляется болюсная доза в 8-12 мг во время операции и 4 мг каждые 6 ч после. Антибиотики назначаются периоперативно всем пациентам;

препаратом выбора часто является цефуроксим в дозе 1,5 г; при дли­тельных операциях может потребо­ваться его повторное введение.

Мониторинг при нейрохирургической анестезии

Мониторинг следует начать до ин­дукции; у пациентов с потенциально опасной сердечно-сосудистой неста­бильностью он включает инвазив­ный контроль состояния сосудов.

Электрокардиографический мо­ниторинг и измерение кислородной сатурации наряду с неинвазивным мониторингом кровяного давления имеют важное значение для всех пациентов.

Иногда желателен прямой конт­роль артериального давления через канюлю в лучевой артерии, которая устанавливается при местной анес­тезии перед проведением индукции; впрочем, у пациентов с острой че­репно-мозговой травмой она может быть установлена раньше.

Канюляция артерии в настоящее время проводится рутинно при всех внут­ричерепных операциях, при опера­циях в области шейного отдела поз­воночника и в других ситуациях, когда возможны быстрые колебания кровяного давления.

Это, кроме того, облегчает забор проб для ис­следования газов крови и кислотно-основного состояния.

Измерение центрального веноз­ного давления производится в тех случаях, когда ожидается значитель­ная кровопотеря, а также при опе­рациях на задней черепной ямке и шейном отделе позвоночника, при которых возможно возникновение воздушной эмболии (см. ниже). В случае предполагаемой аспирации воздуха очень важна точная уста­новка кончика катетера в правом предсердии.

Температурный мониторинг (пи­щеводный или ректальный) прово­дится во многих случаях, особенно при длительных операциях.

Насыщение кислородом и кон­центрация двуокиси углерода в кон­це выдоха постоянно контролиру­ются у всех пациентов. Последний параметр чрезвычайно важен в от­ношении безопасности и качества нейрохирургической анестезии, так как изменения напряжения двуокиси углерода оказывают глубокое влия­ние на мозговой кровоток и внут­ричерепное давление.

Прекордиальный или пищевод­ный стетоскоп может использовать­ся для аускультации сердечных и дыхательных шумов, а также ано­мальных шумов, возникающих при воздушной эмболии. Пищеводный стетоскоп чаще применяется у детей.

Механизмы снижения внутричерепного давления

Методы, обычно применяемые для ограничения роста внутричерепного давления или (в отдельных случаях) для его снижения, включают исполь­зование медикаментов, вентиляции и положения тела, а также дрени­рование.

Применение диуретиков, таких как 10-20% маннитол или фуросемид, имеет своей целью сни­жение внутрисосудистого объема жидкости и последующее уменьше­ние продукции СМЖ.

Прямое дре­нирование СМЖ осуществляется при люмбальной пункции либо при прямой пункции большой цистерны или боковых желудочков.

Гиперкап­ния должна предотвращаться с по­мощью ИВЛ, в то время как уме­ренная гипервентиляция ведет к це­ребральной вазоконстрикции и уменьшению церебрального объема крови. Ингаляционные анестетики, такие как изофлюран, и другие ва­зодилататоры (например, нитро­пруссид натрия) следует применять с осторожностью, особенно до вскрытия черепа.

Плановая гипотензия

Хотя плановая гипотензия в прош­лом была одним из важнейших эле­ментов цереброваскулярной хирур­гии, в последние годы ее применение значительно сократилось в связи с укреплением мнения о наибольшей значимости церебральной перфузии.

Большинство операций по поводу аневризмы в настоящее время вы­полняется в условиях нормотензии; более того, если у пациента есть элементы церебрального вазоспаз­ма, любая рефлекторная гипертен­зия должна быть поддержана.

Во­площение этой концепции облегча­ется при одновременном использо­вании нимодипина.

Если требуется плановая гипо­тензия, выбор метода определяет­ся предполагаемой длительностью вызванной гипотензии. Основным показанием служат иссечение и кли­пирование труднодоступных анев­ризм или артериовенозных маль­формаций, когда низкое давление необходимо лишь на короткий пе­риод и препаратом выбора является нитропруссид натрия.

Для умень­шения длительной и чрезмерной кровопотери (например, при опера­циях на спинном мозге) более при­годна умеренная гипотензия, инду­цируемая возрастающей концентра­цией изофлюрана или автономным ганглиоблокатором, таким как три-метофан; при этом внимание долж­но быть направлено на перфузию, гак как оксигенация спинного мозга также критически важна и чрезмер­ная гипотензия может привести к тромбозу передней спинальной ар­терии. Доза нитропруссида натрия должна быть ограничена 10 мкг/кг/ мин (или 1,5 мг/кг за всю опера­цию). Тахифилаксия может иногда представлять проблему при приме­нении нитропруссида натрия, в слу­чае же использования триметафана она наблюдается значительно чаще.

Предыдущая45678910111213141516171819Следующая

Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 1657; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/1-44485.html

ПроИнсульт
Добавить комментарий