Операция при геморрагическом инсульте что делать

Операция при инсульте головного мозга: показания, последствия, противопоказания

Операция при геморрагическом инсульте что делать

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

При инсульте головного мозга операция проводится в условиях центров нейрохирургии и сосудистых центров. При экстренном состоянии операцию делают в нейрохирургическом отделении.

Проводится лечение при ишемической форме (нарушение проходимости сосудов) болезни и геморрагической (кровоизлияние). В первом случае операция применяется редко.

Во время вмешательства устраняются последствия инсульта или проводится профилактика его наступления.

Виды операций

При геморрагическом инсульте, при котором кровь из сосуда изливается через его разрыв, формируются инсульт-гематомы, сдавливающие расположенные рядом ткани и сосуды.

В результате этого происходит резкое ухудшение состояния больного, при котором наблюдается более или менее выраженная симптоматика инсульта. Во время операции максимально удаляются кровяные сгустки.

Врачи прилагают все усилия и к тому, чтобы не повредить структуры мозга и ткани, расположенные около кровяного сгустка.

Хирургическое вмешательство при инсульте назначается в зависимости от того, какая степень поражения имеет место. В ряде случаев для восстановления нормального мозгового кровообращения достаточно просто обеспечить правильное положение аневризмы.

  1. Клипирование аневризмы. При таком вмешательстве не нарушается целостность черепной коробки. Чтобы особая спираль, которая зафиксирует аневризму, попала в мозг, осуществляют введение катетера в бедренную артерию. Период восстановления после этого вмешательства минимален, как и риск осложнений.
  2. Открытая операция. Трепанация черепа проводится менее, чем у четверти пациентов, у которых диагностирован геморрагический инсульт. Такое вмешательство признано тяжелым и рискованным, из-за чего предварительно оцениваются возможные последствия. Такое лечение проводится исключительно в тех случаях, когда иным образом помощь больному оказана быть не может.
  3. Стендирование (шунтирование) сосудов. Данная операция осуществляется для восстановления их просвета. Особый стенд вводится в сосуды, которые входят в группу риска по инсульту и могут провоцировать повторение болезни.
  4. Селективный троболизис. Операция позволяет растворить тромб, приведший к закупорке сосуда, и восстановить нормальное мозговое кровообращение. В такой ситуации через прокол в бедренной артерии вводится катетер. Когда он окажется в области закупоренного сосуда, туда будет подаваться состав, который растворит тромб.
  5. Каротидная эндартерэктомия. Проводится такая операция самым тяжелым больным, у которых из-за наличия крупных бляшек в сонной артерии риск того, что геморрагический инсульт повторится, очень высок. В этом случае участок артерии удаляется. Вмешательство в подавляющем большинстве случаев проходит успешно. Осуществляется оно практически во всех нейрохирургических отделениях.

Осложнения

Осложнения после хирургического вмешательства возникают при тяжелом состоянии больного, когда организм не в состоянии восстановиться. Основными негативными последствиями, которые могут возникать даже после успешной операции являются:

  • Кровотечение. Может появляться, когда сосудистые стенки имеют высокую ломкость. В этом случае в течение 2 суток после вмешательства может происходить нарушение их целостности и развиваться кровотечение.
  • Инфицирование. Такое осложнение чаще является виной медицинского персонала, который во время операции в той или иной степени нарушил правила санитарии.
  • Повреждение окружающих пораженный участок мозговых тканей. В случае вмешательства на труднодоступном участке мозга, когда от этого зависит жизнь больного, возможно нарушение врачами состояния окружающих тканей, из-за которого могут пострадать определенные функции организма. Чаще всего наблюдается, когда геморрагический инсульт произошел в области мозжечка.
  • Отек мозга.
  • Кома.

До оперативного вмешательства установить степень риска появления осложнений невозможно. Врач предупреждает больного, что осложнения могут быть. Однако точно сказать, появятся ли они, он не сможет. Согласно статистике, при хирургическом лечении инсульта риск летального конца 2%. Вероятность неблагополучного исхода повышается, если имеет место особенно сильный геморрагический инсульт.

У части больных после хирургического вмешательства могут на всю жизнь возникать нарушения речи и координации движения, эпилепсия.

Когда операция производилась с серьезным нарушением целостности костей черепа (трепанация черепа), без дальнейшей пластики могут быть видимые дефекты. Не исключается и появление синдрома трепанированных, при котором возникают метеозависимость, головные боли и дискомфорт в области операции при значительных нагрузках, кашле и наклонах вперед.

Отдаленные осложнения

После инсульта, для лечения которого потребовалась операция, могут возникать и отдаленные негативные последствия. Точно сказать, связаны они с первичным нарушением состояния (инсультом) или операцией, не всегда возможно. Если больной точно соблюдал все врачебные рекомендации в период реабилитации, то риск отдаленных осложнений значительно снижается.

Отдаленными осложнениями инсульта, который лечился оперативным методом, являются:

  • нарушения памяти;
  • недлительное нарушение сознания;
  • повышенная утомляемость;
  • нарушения психического характера, которые вызывают депрессию или приступы агрессии;
  • изменение в работе пищеварительной системы, из-за чего больной в короткий срок теряет вес до истощения.

В большинстве случаев отдаленные последствия возникают при изначально тяжелом состоянии больного.

Противопоказания

Хирургические методы лечения инсульта применяются лишь в том случае, если нет противопоказаний. При их наличии допускается только консервативная терапия вне зависимости от состояния больного. Запрещается операция в следующих случаях:

  • Возраст более 75 лет — относительное противопоказание. На усмотрение врача оперативное вмешательство может быть проведено при общих хороших показателях работы систем и органов.
  • Коматозное состояние.
  • Обширный геморрагический инсульт.
  • Инфаркт, перенесенный менее 6 месяцев назад.
  • Прогрессирующие болезни мозга, такие как Альцгеймера.
  • Наличие тяжелых хронических болезней — онкология, проблемы со свертыванием крови, нарушения в работе сердца и легких, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет.

Игнорирование противопоказаний не допускается, так как при их наличии в случае вмешательства высок риск того что больной умрет в момент вмешательства или сразу после него.

Во многих случаях операция — единственный способ сохранить жизнь больного. Без острой необходимости ее не применят. Ишемический инсульт чаще лечат консервативно. Страхи больных перед вмешательством в большинстве случаев неоправданны, так как инсульт крайне опасное заболевание, которое приводит к тяжелым последствиям намного чаще операции.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/insult/operaciya-pri-insulte

Нужна ли и чем опасна операция при инсульте?

Операция при геморрагическом инсульте что делать

Инсульт – распространенное заболевание среди людей пожилого возраста.

Оно поражает кору головного мозга, что приводит к необратимым последствиям в речевом и двигательном аппаратах.

Однако, по последним данным, участились случаи инсульта среди молодых людей. Подробнее об этом в данной статье.

Можно ли делать оперативное вмешательство после кровоизлияния или нет?

В случае если произошло кровоизлияние одного из участков мозга, пациенту назначается экстренное хирургическое вмешательство. Однако иногда место локализации инсульта в определенных участках не всегда позволяет провести операцию.

Важно! Первую помощь необходимо оказать уже в первые 3-6 часов после проявления первых признаков заболевания. Тогда возможность проведения операции сводится к нулю.

Показания к хирургическому лечению

Чаще всего, хирургическое вмешательство назначается в таких случаях:

  • кровоизлияние на поверхности коры головного мозга;
  • кровоточащие сосуды;
  • если есть изменения в структуре мозга или поражение мозжечкового органа более трех сантиметров;
  • кома, продолжительностью шесть часов и больше;
  • отек мозга.

Какие оперативные вмешательства на голове проводят?

В зависимости от очага поражения и тяжести степени заболевания, проводятся следующие виды операции:

  • Клипирование аневризмы. Самая простая из операций. Проводится при разрыве аневризмы и заключается в том, что в бедренную артерию вводится катетер и клипса фиксирует аневризм.
  • Трепанация черепа. Проводится только при угрозе жизни пациента. Назначается при большом кровоизлиянии в мозг и внутричерепной гематоме, которые провоцируют высокое давление, обмороки и жуткие головные боли. Проводится такое хирургическое вмешательство крайне редко и осложнено тем, что в ходе операции вскрывается черепная коробка, хирург вычищает скопившуюся кровь, а удалившаяся кость заменяется пластинами, которые крепятся винтами. При более тяжелом случае требуется удаление части черепа.
  • Каротидная эндартерэктомия. Показания для проведения такой операции – частые ишемические атаки, а также сужение сосуда головного мозга.
  • Селективный тромболизис. Через бедренную артерию вводится катетер, через который в пораженный сосуд вводится специальная жидкость, которая разжижает тромб и выводит его наружу.
  • Стентирование. Этот вид операции назначается для профилактики от возможных рецидивов.

Процедуры после ишемической формы

В основном, ишемический инсульт возникает вследствие спазма головного мозга. Провоцирует это заболевание стрессовое перенапряжение, тяжелая физическая нагрузка и вредные привычки.

При ишемическом инсульте проводят следующие операции:

  1. каротидная эндартерэктомия;
  2. каротидное стентирование;
  3. стентирование сонных артерий и удаление тромбов;
  4. селективный тромболизис.

После ишемического инсульта возможность вернуться к нормальной жизни, при соблюдении рекомендаций врача, составляет 98%.

Процедуры после геморрагической формы

Геморрагический тип характеризуется кровоизлиянием в мозг, происходит гибель нервных клеток мозга. Причиной этого подвида заболевания является патологическое истончение сосудистых стенок.

При геморрагическом инсульте назначают следующие виды оперативного вмешательства:

  • классическая трепанация черепа;
  • введение катетера в полость гематомы и удаление ее;
  • клипирование аневризмы.

Риски и возможные последствия

Необходимо помнить, что это заболевание несет в себе смертельную опасность. Поэтому, какими бы ни были риски, оперативное вмешательство просто необходимо.

В большинстве случаев, благодаря вовремя проведенной операции, удалось спасти жизни более чем 85% пациентов.

К частым осложнениям можно отнести отек головного мозга. Происходит это вследствие серьезного вмешательства в структуру черепа.

Также, частыми послеоперационными осложнениями считаются высокое давление и кровоизлияние. Последнее наиболее опасно для жизни.

Прогнозы для больного

В связи с тяжелым течением этого заболевания, у больного может наблюдаться нарушение речи, полная или частичная парализация. После болезни, у каждого второго появляется инвалидность.

После ишемического инсульта риски летального исхода минимальны. В то время, как у пациентов, перенесших геморрагический, такие риски увеличиваются на 25%.

Людям, перенесшим инсульт, необходимо заново учиться говорить, ходить, вставать, кушать и выполнять любые другие действия (о том, как правильно питаться после инсульта, читайте тут).

Цены

Средняя цена на операцию после инсульта по Москве и Санкт-Петербурге варьируется от 1500 тысяч рублей до двух миллионов рублей. Все зависит от степени тяжести инсульта и вида операции, которую необходимо провести каждому больному.

Инсульт – достаточно опасное заболевание. Вовремя купированный приступ может спасти жизнь человеку. Необходимо всего лишь обратиться за медицинской помощью в первые 6 часов после приступа. Берегите свое здоровье.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно

Источник: https://inBrain.top/bolezni/insult/lechenie-in/operaciya-golovnogo-mozga.html

Геморрагический инсульт: симптомы, диагностика, лечение и хирургические операции

Операция при геморрагическом инсульте что делать

Геморрагический инсульт (ГИ) – клинический синдром, при котором происходит резкое развитие очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики по причине спонтанного кровоизлияния в вещество головного мозга или в подоболочечные участки. Патологический процесс запускают факторы нетравматического генеза. Этот вид кровоизлияния имеет самую высокую инвалидизирующую способность и сопряжен наивысшими рисками раннего смертельного исхода.

Факты статистики из достоверных источников

В общей структуре всех типов инсультов геморрагический занимает 10%-15%. Частота его распространения среди мирового населения составляет порядка 20 случаев на 100 тыс. человек.

Специалисты, базируясь на ежегодную динамику, оповещают, что примерно через 50 лет все эти показатели увеличатся в два раза. Конкретно в Российской Федерации ежегодно диагностируют около 43000-44000 случаев ГИ.

Что примечательно, приблизительно в 1,5 раза он чаще возникает у мужчин, однако летальность от его последствий преобладает у женщин. 

Согласно клиническим наблюдениям, при данном диагнозе смерть наступает у 75% людей, которые находятся на ИВЛ, и у 25% людей, не нуждающихся в ней.

Проведенные консолидированные исследования показали, что в среднем 30%-50% больных погибает в течение 1-го месяца с момента приступа геморрагии, причем 1/2 из них умирает уже в течение первых 2-х суток. Инвалидизация (из-за паралича лица и конечностей, афазии, слепоты, пр.

) среди выживших пациентов достигает 75%, из них 10% остаются прикованными к постели. И лишь 25% больных спустя 6 месяцев независимы в повседневной жизни.

Патология представляет огромную социальную проблему, поскольку эпидемиологический пик приходится на трудоспособные годы – 40-60 лет.

Геморрагические инсульты существенно «помолодели», сегодня они достаточно распространены даже среди молодежной группы людей (20-30 лет).

Однозначно в категорию риска входят люди, страдающие артериальной гипертонией, так как в большинстве случаев подобного рода кровоизлияния случаются именно на почве хронически повышенного АД. 

Первоочередной фактор, который влияет на прогноз исхода, – оперативность оказания адекватной медицинской помощи больному. 

Провокаторы геморрагического инсульта

Пусковым механизмом появления ГИ могут послужить достаточно разнообразные факторы, оказывающие негативное воздействие на внутричерепную гемодинамику и состояние церебральных сосудов:

  • стойкая артериальная гипертония (в 50% случаев);
  • церебральная амилоидная ангиопатия (12%);
  • оральный прием лекарств из спектра антикоагулянтов (10%);
  • внутричерепные новообразования (8%);
  • другие причины – артериовенозные и кавернозные мальформации, тромбозы синусов головного мозга, аневризмы, васкулиты интракраниальных сосудов и пр. (20%).

Многие из пациентов с геморрагическим ударом в анамнезе имеют сахарный диабет. Доказанный факт, что диабетики, как и гипертоники, входят в группу риска.

При сахарном диабете с долгим сроком течения сосуды, включая церебральные, разрушаются из-за модификации химии крови с преобладанием глюкозы.

Если на фоне повышенного сахара в крови есть склонность к постоянным повышениям АД, вероятность геморрагического инсульта возрастает в 2,5 раза.  

Патогенетически геморрагический эффект может развиться вследствие разрыва сосуда (преобладающий механизм) или просачивания элементов крови в окружающие ткани мозга сквозь стенки капилляров из-за нарушенного их тонуса и проницаемости.

Во втором варианте разрыва нет и как такового обильного кровоизлияния тоже. Просто мелкий сосуд пропускает кровь точечно.

Но и мелкоточечные геморрагии, сливаясь, способны превратиться в весьма обширные очаги, с не меньшими роковыми последствиями, чем после разрыва артерии или вены.

Клинические проявления ГИ

Незадолго до приступа могут предшествовать предынсультные клинические симптомы-предвестники (не всегда), по которым можно заподозрить надвигающуюся опасность:

  • покалывания, онемение одной лицевой половины;
  • онемение пальцев рук или ног;
  • внезапная слабость, головокружение, шум в голове;
  • резкая болезненность в глазах, мушки, двоение, видение в красном цвете;
  • внезапное пошатывание при ходьбе;
  • беспричинная тахикардия;
  • приступы гипергидроза;
  • повышение артериального давления;
  • необоснованное появление тошноты;
  • заторможенность в общении и восприятии чужой речи;
  • прилив крови к лицу, гипертермия.

Для мозгового удара с кровоизлиянием все же характерен мгновенный острый дебют без предвестников, который случается в процессе или почти сразу же после активной деятельности, стрессовой ситуации, волнения. О геморрагическом инсульте свидетельствуют классические симптомы, которые развиваются внезапно, они ярко выражены и бурно прогрессируют:

  • резкая и сильная головная боль;
  • неукротимая рвота;
  • длительное угнетение сознания, кома;
  • кровяное давление выше 220 мм.рт.ст.

Распространенными признаками состоявшегося шока также являются шумное дыхание, эпилептические припадки, отсутствие реакции зрачков на свет, спастический миоз.

В зависимости от расположения очага может присутствовать поворот головы и обращение глазных яблок в направлении пораженного полушария или контрлатерально.

Обнаружив признаки ГИ у пострадавшего, рядом находящийся человек обязан немедленно вызвать скорую помощь!

Остро развившаяся геморрагия приводит к тому, что кровь свободно поступает в определенные структуры мозга, пропитывая их и образуя полость с гематомой. Излитие крови длится несколько минут или часов, пока не образуется тромб.

За небольшой отрезок времени гематома быстро увеличивается, оказывая на затронутые зоны механическое воздействие.

Она растягивает, давит и смещает нервную ткань, вызывает ее отек и гибель, что ведет к интенсивному нарастанию неврологического дефицита (угнетению дыхания, выпадению чувствительности одной половины тела, речевым нарушениям, утрате зрения, парезу глотательных мышц и пр.). 

По размерам кровяное скопление может быть небольшим (до 30 мл), средним (от 30 до 60 мл) и большим (более 60 мл). Объемы излившейся жидкости могут достигать и критических масштабов, вплоть до 100 мл. Клинические наблюдения показывают, что при внутричерепных кровоизлияниях, превышающих 60 мл, патология оканчивается смертью у 85% больных в течение 30 суток.

Типичная локализация кровоизлияний 

Наиболее часто, а это порядка в 55% случаев, геморрагии происходят в путаментальной зоне. Путаментальное кровотечение образуется вследствие разрыва дегенерированных лентикулостриарных артерий, из-за чего кровь попадает в скорлупу мозга.

Виновником патогенеза с такой локализацией обычно становится длительно существующая гипертония. В ряде случаев кровотечения путамента прорываются в желудочковую систему, что чревато тампонадой ЖС и острым окклюзионно-гидроцефальным кризом.

Следующей по распространенности локализацией является субкортикальная область (подкорковая). Субкортикальные ГИ наблюдаются в 17%-18% случаев. Как правило, ведущими источниками такого кровоизлияния являются разорвавшиеся АВМ и аневризмы на фоне повышенного давления. Подкорковые зоны, вовлеченные в геморрагический процесс, – лобная, теменная, затылочная или височная доля.

Третье по встречаемости место, где в 14%-15% случаев определяют геморрагию мозга, – это зрительный бугор, или таламус. Таламические геморрагии наступают по причине выхода крови из кровеносного сосуда вертебробазиллярного бассейна. Патогенез может быть связан с любым этиологическим фактором, однако, как всегда, достоверно чаще отмечена причастность гипертензивного синдрома. 

На четвертом месте (7%) по частоте развития встречаются мостовые ГИ. Они концентрируются в задней части ствола мозга, то есть в варолиевом мосту.

Через мост осуществляется связь коры с мозжечком, спинным мозгом и другими главнейшими элементами ЦНС. Этот отдел включает центры контроля над дыханием и сердцебиением.

Поэтому мост – самая опасная локализация кровоизлияния, практически несопоставимая с жизнью. 

Принципы диагностики заболевания 

Золотым стандартом в установлении диагноза является метод компьютерной томографии (КТ). В раннем периоде после приступа (1-3 сутки) этот способ нейровизуализации наиболее информативен, чем МРТ.

Свежий геморрагический материал, включающий 98% гемоглобина, на КТ отображается высокоплотным, хорошо очерченным, ярко-светлым включением на фоне более темной мозговой ткани.

На основании компьютерной томограммы определяются зона эпицентра, объемы и форма образования, уровень поражения внутренней капсулы, степень дислокации мозговых структур, состояние ликворной системы. 

С началом подострой фазы (через 3 суток) красные клетки гематомы по периферии разрушаются, в центре железосодержащий белок окисляется, очаг становится ниже по плотности. Поэтому наряду с КТ в сроки от 3 дней и позже обязательным является проведение МРТ.

В подострой и хронической форме МР-сигнал, в отличие от КТ, лучше визуализирует гематому с производными окисления гемоглобина (метгемоглобином), переходящую в изоденсивную стадию. Ангиографические методы обследования применяются у пациентов с неопределенной причиной развития геморрагического инсульта.

Ангиографию в первую очередь проводят лицам молодого возраста с нормальными показателями АД.  

Для адекватного ведения пациентов после приступа внутримозгового кровоизлияния обязательно проводятся ЭКГ и рентген органов дыхания, берутся анализы на электролиты, ПТВ и АЧТВ.

Медицинская помощь в стационаре

Все больные на раннем этапе получают интенсивную терапевтическую помощь в нейрореанимационном стационаре. Первоначальные лечебные мероприятия направлены на:

  • нормализацию микроциркуляции, гемореологических нарушений;
  • купирование мозгового отека, лечение обструктивной гидроцефалии;
  • коррекцию кровяного давления, температуры тела;
  • функциональную регуляцию сердечно-сосудистой системы;
  • поддержание водно-электролитного баланса;
  • предупреждение возможных судорог;
  • профилактику внечерепных последствий воспалительной и трофической природы (пневмонии, эмболии, отека легких, пиелонефрита, кахексии, ДВС-синдрома, эндокардита, пролежней, мышечной атрофии и др.);
  • проведение респираторной поддержки (если больной в ней нуждается);
  • устранение внутричерепной гипертензии при ГИ с дислокацией.

Операция при гемморагическом инсульте

Вторым этапом лечебного процесса выступает нейрохирургическое вмешательство. Его целью является удаление жизнеугрожающей гематомы для повышения выживаемости и достижения максимально возможного удовлетворительного функционального исхода.

Чем скорее проведут операцию, тем лучших прогнозов можно будет ожидать. Однако ранняя операция, как правило, предполагает выполнение хирургических манипуляций не раньше чем через 7-12 часов после инсульта.

В ультра-раннем периоде она может привести к повторным кровотечениям. 

В какой срок разумнее приступить к удалению сгустков крови, решается сугубо компетентными нейрохирургами.

Отмечено, что к положительному эффекту могут приводить и операции, совершенные даже спустя 2-3 недели (включительно) после состоявшегося ГИ.

Так что вопрос, когда прооперировать пациента, полностью берется под ответственность врача. Рассмотрим основополагающие методы операций, широко применяемые при геморрагических инсультах. 

  1. Открытая декомпрессивная краниотомия показана при средних и крупных  подкорковых, а также больших путаментальных и мозжечковых кровоизлияниях. К ней обращаются и при выраженном смещении и нарастающем отеке мозгового компонента, ухудшении неврологического статуса больного. Открытая операция выполняется под полной общей анестезией с применением микрохирургической оптики. Извлечение скопившегося сгустка реализуется через классический трепанационный доступ. Далее делается экономная энцефалотомия, затем патологический компонент отсасывается специальным прибором. Плотные скопления удаляются окончатым пинцетом. В конце операционное поле досконально промывается раствором хлорида натрия, выполняется тщательный гемостаз посредством коагуляции и антигеморрагических средств. 
  2. Пункционно-аспирационная процедура рекомендуется при небольших геморрагиях таламического, путаментального, мозжечкового расположения. Способ заключается в создании маленького отверстия в черепной коробке, пункции гематомы с последующим освобождением мозга от ее жидкой массы посредством аспирации. Такая технология может быть реализована одним из двух миниинвазивных приемов: по принципу стереотаксической или нейроэндоскопической аспирации. Иногда их целесообразно сочетать с локальным фибринолизом. Фибринолиз подразумевает установку дренажа после пункции и аспирации в полость гематомы. Через дренаж в течение нескольких дней вводят фибринолитики для активации растворения (разжижжения) кровяного сгустка и выведения лизированных элементов крови.

Функции аппарата ЦНС, к сожалению, после геморрагических инсультов полностью восстановить невозможно.

Но в любом случае, в интересах больного будет обращение в клинику, где работают врачи международного уровня по диагностике и хирургическому лечению внутримозговых поражений.

Только так можно рассчитывать на организацию адекватного и безопасного хирургического обеспечения. Следовательно, минимизацию осложнений, более продуктивные результаты в восстановлении качества жизни.

Акцентируем, что идеальное исполнение операции в правильные сроки в 2-4 раза повышает процент выживаемости. Грамотный послеоперационный уход сокращает вероятность рецидива. Нельзя не предупредить, что повторный инсульт с кровоизлиянием у 99,99% пациентов приводит к летальному исходу.

В качестве рекомендации считаем важным сказать, что в уровне развития сферы нейрохирургии мозга на территории Европы  Чехия показывает хорошие результаты.

Чешские медцентры славятся безупречной репутацией и отличными показателями благополучного восстановления даже самых тяжелых пациентов. И это не все: в Чехии минимальные цены на нейрохирургическую помощь  и одна из лучших послеоперационная реабилитация.

Выбор медучреждения для прохождения оперативного вмешательства, безусловно, остается за пациентом и его родственниками.

Источник: https://msk-artusmed.ru/mozg/gemorragicheskij-insult/

Хирургические методы лечения геморрагического инсульта

Операция при геморрагическом инсульте что делать
В настоящее время под геморрагическим инсультом (ГИ) подразумевается широкий спектр заболеваний нетравматического генеза, которые сопровождаются кровоизлиянием в мозговое вещество (с образованием нетравматических внутримозговых гематом [НВМГ]), под его оболочки или в желудочковую систему.

В зависимости от этиологического фактора ГИ делятся на первичные и вторичные. Первичный ГИ возникает на фоне гипертонической болезни, он имеет наибольшее распространение и составляет 70 – 90% всех случаев нетравматических кровоизлияний в мозг.

Причинами вторичного ГИ являются: разрыв артериовенозной мальформации или аневризмы, опухоли головного мозга, коагуло- и васкулопатии, употребление наркотических препаратов, хронический алкоголизм, септические состояния, неконтролируемое применение антикоагулянтов.

НВМГ встречаются у 10 – 20% больных с инсультом, летальность при этом достигает по данным различных публикаций от 35 до 85%. Около 80% кровоизлияний располагаются супратенториально (над наметом можечка), примерно 20% – в задней черепной ямке, из них 10% – в мозжечке и 10% – в стволе мозга.

Супратенториальные НВМГ подразделяют на субкортикальные (лобарные) и далее, по отношению к внутренней капсуле – на латеральные (путаменальные) и медиальные (таламические). Отдельно выделяют т.н. смешенные гематомы, которые сочетают признаки перечисленных супратенториальных кровоизлияний.Основной целью оперативного лечения ГИ (т.е.

НВМГ) является воздействие на этиопатогенетический фактор, т.е. на тотальное удаление НВМГ с минимальным повреждением мозгового вещества.

Это позволяет ликвидировать токсическое действие биологически активных веществ, которые образуются в результате распада клеток крови и поврежденной мозговой ткани – протеолитических ферментов, серотонина, эндотелина, гистамина, норэпинефрина и т.д.

, что приводит к уменьшению внутричерепного давления, тормозит прогрессию отёка и, следовательно, дислокации головного мозга и ишемии мозгового вещества.

Оперативное лечение ГИ (НВМГ) считается оправданным, если приводит к снижению летальности и улучшает функциональные исходы по сравнению с результатами консервативного лечения (нормализация сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, системы гомеостаза, борьба с нарастанием отёка головного мозга). Считается, что для получения наилучших результатов оперативного лечения к оперативному пособию следует прибегать только у 10% больных с ГИ [Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2005. 160 с]. До настоящего времени дискутируется вопрос целесообразности хирургического лечения НВМГ, не существует стандартов лечения больных с гематомами, предлагаются только рекомендации и опции, и «принципы ведения пациентов … во многом определяются традициями лечебных учреждений …» (Крылов В.В. и соавт., 2012).

Современные показания к хирургическому лечению ГИ:

Субкортикальные кровоизлияния объёмом более 30 см3, мозжечковые кровоизлияния объёмом более 15 см3 и/или диаметром более 30 мм, при наличии поперечной и/или аксиальной дислокации ствола мозга, при компенсированном и субкомпенсированном состоянии – показана открытая операция (см. далее).

При кровоизлиянии в мозжечок объёмом менее 15 см3 и диаметром менее 30 мм, не вызывающем компрессию IV желудочка, но сопровождающемся гемотампонадой и/или острой окклюзионной гидроцефалией, и при таламическом кровоизлиянии, сопровождающемся гемотампонадой и/или острой окклюзионной гидроцефалией – показано дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом (см. далее).

При таламическом и путаменальном кровоизлияниях у пациентов в компенсированном и субкомпенсированном состоянии показана пункционная аспирация и локальный фибринолиз (см. далее).

В случае таламического кровоизлияния у пациента с быстрым нарастанием дислокационного синдрома, который ранее находился в субкомпенсированном и компенсированном состоянии, показана открытая операция.

В современной хирургии используется следующие методы оперативного лечения:

Пункционно-аспирационный метод – простой и малоинвазивный метод, применяющийся с 50-х годов ХХ века. Метод заключается в аспирации содержимого гематомы через фрезевое отверстие.

Недостатками метода является невозможность полного удаления гематомы, так как она состоит на 80% из сгустков и только на 20% из жидкой крови, а также его неэффективность при гематомах больших объёмов.

В настоящее время этот вид оперативного вмешательства применяется у пациентов в тяжелом состоянии (кома II – III степени) или при обширных кровоизлияния для снижения внутричерепного давления (ВЧД) с целью нормализации витальных функций.

Стереотаксический метод – один из современных и малотравматичных методов, но для его проведения необходима дорогостоящая аппаратура (МРТ или КТ-томографы), позволяющие определять точные координаты интересующей области головного мозга с последующими манипуляциями на них.

В таких системах сканирование мозга проводится с закрепленным на голове специальным локалайзером, для расчета координат используется персональный компьютер, а выбор мишени проводится по монитору компьютера. Этот метод наиболее целесообразно применять при медиальных и смешанных инсультах.

Недостаток метода – более частый, чем при открытом методе, рецидив гематом, так как стереотаксически невозможно проведение тщательного гемостаза.

Пункционно-аспирационный метод с применением фибринолитических препаратов – это один из разновидностей стереотаксического метода в совмещении с локальным фибринолизом.

В настоящее время имеется широкий выбор фибринолитических препаратов: фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, ретеплаза, актилаза, проурокиназа, которые вводятся в самый центр гематомы для растворения сгустков. Через 24 часа от начала применения локального фибринолиза обязательно проведение контрольного КТ головного мозга.

Применение этого метода особенно продуктивно при медиальных и глубинных кровоизлияниях. По данным некоторых авторов использование этого метода снижает летальность в 2 – 2,5 раза по сравнению с открытым методом удаления или консервативной терапией.

Применение метода ограничено дороговизной фибринолитических препаратов, необходимостью постоянного выполнения КТ-контроля. Недостаток метода – возможность возникновения рецидива гематомы, связанного с системным действием фибринолитического препарата и лизисом тромба, неэффективность использования при гематомах больших объёмов.

Эндоскопический метод – заключается в пункции внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие специальным многоканальным троакаром, через который в полость гематомы вводятся собственно эндоскоп, аспиратор и другие микроинструменты.

Эндоскопы последнего поколения позволяют получить увеличенное изображение анатомических структур при хорошем освещении, возможность манипуляции вне пределов прямой видимости, малотравматично удалить весь объём гематомы и при необходимости эффективно остановить кровотечение.

Для фрагментации сгустков, которые превышают в размере диаметр рабочего и аспирационного каналов эндоскопа, используют специальные диссекторы и ультразвуковой дезинтегратор. При визуализации источника кровотечения гемостаз осуществляется с помощью тонких моно- и биполярных электрокоагуляторов.

Операция с использованием эндоскопа занимает промежуточное место между малоинвазивными и открытым методами (см. далее) удаления кровоизлияния. В настоящее время преимущество этого метода при лечении внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний перед другими методами не доказано.

Открытый (микрохирургический) метод – метод удаления, включающий в себя трепанацию черепа, энцефалотомию и непосредственное удаление внутримозговых гематом. Открытый метод в настоящее время используется при лечении субкортикальных и латеральных кровоизлияний, а также при кровоизлияниях в полушарии мозжечка.

Оперативное вмешательство выполняют с учётом расположения и размеров гематомы, а также функционально значимых зон коры головного мозга.

Методика выполнения состоит из последовательных этапов: трепанации костей черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, затем выполняется пункция внутримозговой гематомы через кору головного мозга с пробной аспирацией её жидкой части.

После получения сгустков или лизированной крови осуществляется энцефалотомия длиной 1,5 – 2 см, затем шпателями раздвигается мозговое вещество по штрих-каналу пункционной иглы до полости гематомы.

Под контролем увеличительной оптики производится удаление оставшихся сгустков и жидкой части гематомы, а также выполняется гемостаз электрокоагуляцией, перекисью водорода, гемостатической губкой или гемостатиками Surgicell, PerClot, Tachocomb.

Данный метод не показан при смешанных и медиальных ГИ, при которых имеет место крайне высокая постоперационная летальность (более 80%). Не рекомендовано оперативное лечение и в слишком ранние сроки от дебюта заболевания, так как в первые 6 часов от кровоизлияния высок риск повторного кровоизлияния.

Модификацией этого метода является трансильвиевый доступ (через Сильвиеву щель при смешанных и медиальных кровоизлияниях объёмом до 80 см3) и транскаллёзный доступ (при кровоизлияниях глубинной локализации), что позволяет уменьшить показатели летальности по сравнению с консервативным лечением;однако для выполнения указанных выше доступов по сравнению с проекционной энцефалотомией нужно гораздо больше времени и необходимо владеть микрохирургической техникой, поэтому такие оперативные вмешательства не обрели широкого распространения. Недостаток микрохирургического метода лечения ГИ – нанесение дополнительной травмы мозговому веществу, обусловленной тракцией и коагуляцией коры, пересечением сосудов, что приводит к нарастанию дополнительного отека мозга с дислокацией срединных структур и нередко сопровождается рецидивом кровоизлияния. А формирующиеся при этом зоны гипоперфузии приводят к развитию симптоматической эпилепсии и нарушению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде.

Дренирование желудочков мозга является малотравматичным оперативным вмешательством, применяемым в хирургии ГИ при развитии острой окклюзионной гидроцефалии.

Этот метод можно использовать изолированно или сочетать с другими оперативными вмешательствами, в том числе с локальным фибринолизом Прорыв крови в ликворную систему головного мозга наблюдается в 30 – 85% случаев ГИ., что ухудшает течение и прогноз заболевания, а в некоторых случаях определяет основную тяжесть заболевания.

Дополнительное использование фибринолитических препаратов способствует ускорению лизиса сгустков крови, санации ликворных путей и устранению явлений острой окклюзионной гидроцефалии, следовательно, сочетание этих двух методов повышает эффективность лечения.

Нейронавигационный метод удаления гематомы с помощью нейронавигационных систем [ННС] («Compass», «Medtronic Stealth Station», «Radionics Inc»), которые позволяют интраоперационно идентифицировать внутримозговую гематому с точностью до нескольких миллиметров, при этом в отличие от стереотаксиса хирург не ограничен в операционном поле (малая инвазивность вмешательства позволяет применять точки пункции и дренирования гематомы вдали от функционально значимых зон головного мозга). Этот метод особенно эффективен в хирургии глубинных кровоизлияний и при их расположении в функционально значимых зонах. Использование ННС позволяет значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, определить точную локализацию и размеры трепанационного окна, сократить время операции, повысить ее радикальность, уменьшить риск повреждения основных функционально значимых зон и сосудов головного мозга (что способствует улучшению функциональных исходов и сокращению количество дней пребывания больных в стационаре).

читайте (смотрите) также презентацию «Эндоскопическое удаление острой гипертензивной путаменальной гематомы правого полушария головного мозга с применением нейронавигационной станции» Фениксов В. М., Попов И.В., Чориев Д.Б.; Городская Клиническая Больница №1 им. Н.И. Пирогова; Москва 2015 [читать]

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com/331077.html

Геморрагические инсульты

Операция при геморрагическом инсульте что делать

     Геморрагический инсульт – тяжелое нейрохирургическое заболевание, характеризующееся высоким уровнем инвалидизации и смертности.

Заболевание полиэтиологично, однако наиболее распространенная его причина – артериальная гипертония. Лечение заболевания и последующая реабилитация зачастую требуют длительного времени.

Необходимость и характер хирургии зависит от причины кровоизлияния, размеров гематомы, состояния больного.

Общие сведения. Показания к оперативному вмешательству
Прямое хирургическое удаление гематомы
Пункционно-аспирационный метод
Заключение

 
     Общие сведения. Показания к оперативному вмешательству

     Геморрагические инсульты – распространенное тяжелое нейрохирургическое заболевание, представляющее собой острую социальную проблему. Летальность и инвалидизация при этой патологии до настоящего времени остаются высокими как при оперативном вмешательстве, так и при консервативном лечении больного.

Общая летальность превышает 50%, из выживших больных к прежней трудовой деятельности возвращаются около 20%. Частота геморрагических инсультов в России остается высокой и составляет 40–50 человек на 100 000 населения (около 40 000 кровоизлияний в год).

Причиной геморрагического инсульта может быть разрыв аневризмы, кровоизлияние из сосудистой мальформации, осложнение оперативного вмешательства, осложнение системного заболевания (наиболее часто – гипертонической болезни).

В целом в хирургическом вмешательстве нуждаются около 40% больных с геморрагическим инсультом, ведение остальных должно быть консервативным. Показания к операции основываются на тяжести состояния, объеме и локализации гематомы. Эти параметры, как правило, тесно взаимосвязаны.

По размерам полушарные гематомы подразделяют на: небольшие (до 30 мл) средние (30–60 мл) большие (более 60 мл). По локализации супратенториальные гематомы разделяют на: лобарные (расположенные в белом веществе больших полушарий латеральные (путаменальные, расположенные в базальных ганглиях медиальные (таламические).

Большие гематомы нередко бывают смешанными. При определении показаний к операции необходимо учитывать также этиологию ВМГ, наличие и степень компенсации сопутствующих заболеваний, срок после кровоизлияния, возраст больного и целый ряд других факторов.

Удаление гематомы показано:

при гематомах больших полушарий среднего и большого объема (более 30 мл) лобарной, латеральной или смешанной локализации, если больной не находится в коматозном состоянии.

при гематомах мозжечка, сопровождающихся компрессией IV желудочка, гидроцефалией или дислокацией ствола, и/или при ухудшающемся состоянии больного.

Удаление гематомы не показано:

при тяжелом состоянии больного, соответствующем глубокой или запредельной коме (4 балла по шкале Глазго, исключение составляют больные с гематомами мозжечка в острейшем периоде кровоизлияния).

при небольших гематомах c минимальными неврологическими нарушениями. 

     При медиальных гематомах средних и больших размеров возможны малоинвазивные вмешательства, прямые операции не показаны. В ряде случаев минимально инвазивные хирургические вмешательства проводятся при небольших (до 30 мл) гематомах глубинной локализации (латеральных и медиальных), сопровождающихся выраженной неврологической симптоматикой.

 
     Прямое хирургическое удаление гематомы

Прямое хирургическое удаление гематомы

     Прямое хирургическое вмешательство применяют при субкортикальных гематомах средних и больших размеров, при больших гематомах латеральной или смешанной локализации, сопровождающихся нарастающим отеком и дислокацией мозга, ухудшающимся состоянием больного, при гематомах мозжечка.

Операция заключается в удалении гематомы путем энцефалотомии, аспирации крови, удалении плотных сгустков окончатым пинцетом и промывании раны физиологическим раствором. После удаления гематомы необходимо осмотреть ее стенки и выполнить тщательный гемостаз с использованием коагуляции и гемостатических средств.

Лучших результатов можно достичь при использовании микрохирургической техники, позволяющей значительно уменьшить размер энцефалотомии и тем самым минимизировать операционную травму мозга.

При больших ВМГ, сопровождающихся отеком и дислокацией мозга, осуществляется широкая костно-пластическая краниоэктомия с пластикой ТМО надкостницей или искусственными материалами. При гематомах мозжечка прямое удаление гематомы целесообразно дополнять установкой наружного вентрикулярного дренажа.

 
     Пункционно-аспирационный метод

Пункционное удаление гематомы
с введением фибринолитика

     Пункционно-аспирационный метод целесообразно применять при небольших латеральных и медиальных гематомах, сопровождающихся выраженными неврологическими расстройствами. Метод заключается в пункции гематомы катетером с одномоментной эвакуацией жидкой части гематомы.

Для точного позиционирования катетера рекомендуется использовать нейронавигацию В ряде случаев дренирование проводится в течение суток.

     Пункционно-аспирационный метод с введением фибринолитиков показан при латеральных и медиальных супратенториальных кровоизлияниях средних размеров (от 30 до 60 мл) и при гематомах мозжечка (15–30 мл) при условии стабильного состояния больного. В этом случае методика дополняется дробным введением фибринолитических препаратов через определенные промежутки времени.

     В случае изолированных вентрикулярных кровоизлияний проводится наружное вентрикулярное дренирование с дробным интравентрикулярным введением применением фибринолитиков. По данным НИИ нейрохирургии, данный метод позволяет снизить летальность при массивных ВЖК до 40%, в то время как при естественном течении данного заболеванияона приближается к 100%.

 
     Заключение

     Результаты хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, помимо удаления гематомы, зависят от адекватной консервативной терапии как до, так и после операции.

Больные с ВМГ часто нуждаются в длительной ИВЛ, коррекции и стабилизации АД, лечении внутричерепной гипертензии с установкой датчиков ВЧД, коррекции соматических осложнений, профилактике и лечении инфекционных осложнений и тромбэмболии. Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен.

При супратенториальных гематомах объемом более 60 мл исходы лучше при хирургическом лечении (за исключением гематом объемом более 100 мл и операций у больных с глубоким угнетением сознания). Основными причинами смерти после операции являются нарастающий отек и дислокация мозга (30–40%) и рецидив кровоизлияния (10–20%).

Эти данные свидетельствуют о необходимости профилактики инсульта, которая заключается, прежде всего, в раннем выявлении и систематическом медикаментозном лечении артериальной гипертонии.

Источник: https://www.neurovascular.ru/diseases/hemorrhage

ПроИнсульт
Добавить комментарий