Мультидисциплинарная реабилитация инсульта

Ранняя реабилитация постинсультных больных мультидисциплинарной бригадой Мустафина Любовь Вячеславовна

Мультидисциплинарная реабилитация инсульта

к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Характер и особенности нарушений функций у пациентов после перенесенного церебрального инсульта, определяющие необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении ранней реабилитации

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3. Клинический анализ функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт с позиций выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и способности к последующей социальной и бытовой адаптации 55

ГЛАВА 4. Организация, особенности проведения восстановительного лечения и ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, с участием специалистов мультидисциплинарной бригады 69

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 105

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108

Введение к работе

Актуальность темы.

На протяжении последних нескольких десятилетий структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения в наибольшей степени определяют цереброваскулярные заболевания.

Самым тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии, бесспорно, является церебральный инсульт: ежегодно в мире регистрируется до 6 млн.

случаев инсультов, при этом в России – не менее 450 тысяч, летальность при которых достигает 35%.

В настоящее время успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, однако реабилитация данного контингента больных по-прежнему связана с большими трудностями и не всегда достаточно эффективна. Так, первичный выход на инвалидность среди выживших после инсульта пациентов, достигает показателя 3,2 на 10000 населения, при этом к труду возвращается не более 20% ранее работавших (27, 28, 85).

Во многом это обусловлено объективными причинами, прежде всего, характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний. Вместе с тем, принятая в нашей стране система медицинской реабилитации постинсультных больных, также имеет все возможности для её дальнейшего совершенствования (50, 51).

Современный этап развития медицинской реабилитации постинсультных больных характеризуется внедрением в клиническую практику мультидисциплинарного подхода. При этом в научной литературе приводятся данные, наглядно свидетельствующие о высокой эффективности мультидисциплинарного подхода при ведении и восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт.

Наряду с этим, на сегодняшний день отсутствует единая общепринятая, научно обоснованная система мероприятий для проведения мультидисциплинарной бригадой (МДБ) восстановительного лечения пациентов в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта, также как и не разработаны принципы выбора рациональной лечебной тактики, способы оптимизации лечебных воздействий, критерии оценки эффективности проводимой терапии (90).

Все выше изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.

Цель исследования.

Научно-клиническая разработка комплексной программы ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для применения мультидисциплинарной бригадой.

Задачи исследования.

1.

Уточнить характер функциональных ограничений, оказывающих наибольшее влияние на выбор тактики проведения лечебно-восстановительных мероприятий и определяющих способность к последующей социальной и бытовой адаптации пациентов, перенесших церебральный инсульт.

2. Определить применительно к задачам, решаемым мультидисциплинарной бригадой при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, оптимальный состав МДБ и обосновать необходимость участия в деятельности бригады соответствующих специалистов.

3. Разработать комплексную программу ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, для реализации специалистами мультидисциплинарной бригады в условиях неврологического отделения.

4. Разработать критерии оценки эффективности деятельности мультидисциплинарной бригады при проведении ранней медицинской реабилитации пациентов.

5. Оценить эффективность деятельности мультидисциплинарной бригады при проведении- ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Научная новизна.

Впервые, на значительном клиническом материале, уточнен характер функциональных ограничений, оказывающих наибольшее влияние на выбор тактики проведения лечебно-восстановительных мероприятий и определяющих способность пациента к последующей социальной и бытовой адаптации.

Доказано, что способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта определяется не только наличием и выраженностью статодинамических нарушений, но и формирующимися патопсихологическими расстройствами.

Впервые, на основе данных оценки функционального состояния и результатов нейропсихологического обследования, разработана методика прогноза реабилитационных возможностей у пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Впервые научно разработана и обоснована стандартная схема программ ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт для применения мультидисциплинарной бригадой в условиях неврологического отделения стационара.

Практическая значимость.

Проведение лечения и реабилитации в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта специалистами мультидисциплинарной бригады способствует оптимизации и повышению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

Предложенный подход к оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, позволяет более достоверно определять необходимый объем и характер проводимого восстановительного лечения.

Разработанные на основе мультидисциплинарного подхода принципы составления индивидуальных реабилитационных программ, могут быть использованы в качестве базовой составляющей при составлении конкретных программ реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Предложенная функциональная модель мультидисциплинарной бригады применительно для ведения и восстановительного лечения больных, перенесших церебральный инсульт, может быть внедрена в широкую клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.

У больных, перенесших церебральный инсульт, полиморфность возникающих клинических проявлений, наличие взаимоотягощающих нарушений основных видов жизнедеятельности, как и высокий уровень эмоционально-психологической напряженности, определяют необходимость комплексного подхода в проведении реабилитациионных мероприятий, при строгой согласованности и координации действий различных специалистов.

2. Для пациентов, перенесших инсульт, типичны выраженная астения, нарушения концентрации, ипохондрическая озабоченность своим состоянием, высокий уровень тревоги, что оказывает дезорганизующее влияние на приспособительное поведение пациента и требует соответствующей коррекции.

3. Организация проведения восстановительного лечения и ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, по принципу работы мультидисциплинарной бригады позволяет существенно повысить уровень физиологической, психологической и социальной адаптации постинсультных пациентов.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (октябрь 2008 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2″х научно-практических конференциях.  

Характер и особенности нарушений функций у пациентов после перенесенного церебрального инсульта, определяющие необходимость применения мультидисциплинарного подхода при проведении ранней реабилитации

Цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения и представляет важнейшую медико-социальную проблему.

Наиболее тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии является инсульт, занимающий второе место в качестве причины смерти после сердечной патологии. Ежегодно во всем мире от инсульта умирает до 4,6 миллионов человек.

В России инсультом заболевает свыше 450 тысяч человек в год и отмечается постоянный рост заболеваемости.

Реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт, остается одной из приоритетных проблем здравоохранения, что во многом обусловлено увеличением числа больных с цереброваскулярной патологией, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом (3, 14, 104, 140, 204)

Несмотря на успешное решение многих сложных вопросов диагностики и лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, нередки случаи, когда даже самый интенсивный курс терапии не дает ожидаемых результатов, поэтому последствия перенесенного церебрального инсульта по-прежнему остаются основной причиной инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях – согласно данным Всемирной организации здравоохранения, настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн. человек (206).

Важно понимать, что инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. В качестве примера, принято приводить данные, полученные в исследовании Z.

Fucys, согласно которым после инсульта 31% пациентов нуждаются в посторонней помощи, 20% нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71% пациентов через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи.

Больные, перенесшие инсульт, требуют ухода в стационаре (15%) или интенсивного домашнего ухода (30%), и многие (60%) испытывают трудности в социальной реабилитации (131).

Более того – современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи (37, 38, 107, 106, 129, 130, 184).

Наряду с этим, при изучении данных литературы по проблеме церебрального инсульта формируется представление, что различные аспекты раннего восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, достаточно подробно и всесторонне изучены. В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей представлены подробные рекомендации по медицинской реабилитации пациентов с самых ранних сроков начала заболевания (4, 10, 13, 25, 27, 30, 49, 74, 108).

Материалы и методы исследования

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИГЖ ФМБА России, в лечебных учреждениях Федерального медико-биологического агентства (КБ № 83; КБ № 86).

Проведенное комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, соматическое обследование, клиническое исследование неврологического статуса с занесением результатов в реабилитационную карту постинсультного больного. При необходимости осуществлялись консультации врачей терапевта, психиатра и др. специалистов.

Характер и выраженность функциональных ограничений, реабилитационные возможности пациентов оценивались при помощи квантифицированного алгоритма оценки реабилитационного потенциала, адаптированного для пациентов, перенесших церебральный инсульт (Пряников И.В., 2001).

Практическое использование такого обобщающего понятия, как «реабилитационный потенциал» пациента чрезвычайно затруднено.

Это обусловлено тем, что в данное понятие заложено большое число психофизиологических показателей, отражающих функциональное состояние различных органов и функциональных систем, личностные особенности инвалида, а также характеристики социально-средовых и профессиональных факторов.

Поэтому нами использовалась фрагментарная оценка различных составляющих реабилитационного потенциала, которые в совокупности позволили получить обобщенную характеристику данного понятия, приемлемую для использования применительно к целям настоящего исследования.

По нашему мнению к ним относятся внутренние факторы, определяемые на уровне организма, внешне или «условно» внешние факторы (социально-сред овые).

При этом базовая (анатомо-физиологическая) составляющая реабилитационного потенциала основана на сомато-личностных особенностях, свойственных данному индивиду и сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления определенного социального статуса. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психофизиологической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости.

Клинический анализ функциональных ограничений у пациентов, перенесших церебральный инсульт с позиций выбора тактики лечебно-восстановительных мероприятий и способности к последующей социальной и бытовой адаптации

В нашем исследовании при оценке неврологического статуса доминирующими жалобами пациентов являлись: головокружение в 91,6±1,5%, головная боль в 86,2±2,0%, слабость в руке и ноге в 82,3±2,8%, шум в голове в 73,5±2,7%, нарушение сна в 58,4±2,4%, сниженное фона настроения в 39,5±3,0%, снижение памяти в 25,6±2,7% случаях.

Невозможность или затруднение передвижения, нарушение функции ходьбы отмечали все 136 больных. Среди обследованных пациентов значимо чаще имела место гемипаретическая походка (96 чел., 70,5 %), вестибуло-атактическая походка была характерна для 40 больных (29,4%).

Как правило, у большинства пациентов двигательным расстройствам сопутствовали различные нарушения высших психических функций, включая нарушения праксиса и гнозиса, когнитивные, эмоционально-волевые расстройства.

Так, по результатам оценки выраженности когнитивных нарушений, проведенной на основании Краткой шкалы оценки психических функций (КШОПС) пациенты без признаков когнитивных нарушений (набравшие более 35 баллов по КШОПС) составили 26,4% (36 чел.

), тогда как пациенты с умеренными когнитивными нарушениями (набравшие от 30 до 35 баллов по КШОПС) – 73,5% (100 чел.).

Это были пациенты, у которых наблюдались отклонения в функции памяти, речи, регуляторных и неиродинамических функций более чем на одно стандартное отклонение от возрастной нормы по одной из указанных функций (Рис. 2).

Источник: http://www.dslib.net/bolezni-nervov/rannjaja-reabilitacija-postinsultnyh-bolnyh-multidisciplinarnoj-brigadoj.html

Реабилитация в домашних условиях после инсульта

Мультидисциплинарная реабилитация инсульта

Одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидизации взрослого населения является острое нарушение мозгового кровообращения.

В течение последних лет активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику весьма эффективные программы постинсультной реабилитации. Но далеко не все пациенты имеют доступ к качественной медицинской помощи.

Именно поэтому домашняя реабилитация после инсульта для многих остается единственной возможностью восстановления утраченных организмом функций.

Основные принципы постинсультной реабилитации

Постинсультная реабилитация представляет собой обширный комплекс разнонаправленных мероприятий, требующих душевных и физических сил, времени и денежных затрат.

К сожалению, не каждое лечебное учреждение неврологического профиля из-за отсутствия технической оснащенности и квалифицированных кадров способно проводить полноценное и разностороннее восстановление пациентов, перенесших апоплексический удар.

Помимо этого, существует множество других факторов, от которых зависит скорость и объем репаративных процессов:

  • локализация и размеры инсультного очага;
  • состояние здоровья человека до острого нарушения кровообращения;
  • социально-бытовой статус, уровень образования;
  • мотивация (стремление больного к лечению);
  • отношение к пациенту и его болезни родственников.

Однако основной движущей силой реабилитационного процесса, без которой все старания врачей в комплексе с самым современным лечебно-диагностическим оборудованием будут малоэффективны, является вера в себя и стремление больного к выздоровлению.

В то же время качественная реабилитация невозможна без своевременного (раннего) начала восстановительных мероприятий, мультидисциплинарного подхода к лечению и создания унифицированных условий (непрерывности и последовательности всех этапов).

Специфика восстановления постинсультных больных в домашних условиях

Оттого, насколько правильно организована реабилитация в домашних условиях после инсульта, зависит продуктивность неврологического восстановления пациента.

В данной ситуации следует действовать в соответствии с жестким правилом: «ни минуты покоя». Все свободное время больной должен заниматься, давая себе лишь короткие передышки.

Разумеется, разработка индивидуального реабилитационного комплекса упражнений – это прерогатива реабилитолога или специалистов мультидисциплинарной бригады.

ЛФК в восстановительном постинсультном периоде преследует следующие цели:

  • повышение двигательной активности;
  • стабилизацию корпуса и восстановление мышечного баланса;
  • возобновление функции глотания;
  • борьбу со спастической параплегией или плегией;
  • компенсацию утраченных/нарушенных двигательных функций;
  • обучение правилам безопасности и приобретение навыков пользования спецоборудованием, повышающим качество жизни и облегчающим самообслуживание пациента.

Восстановление речи

Основной целью реабилитация после инсульта, выполняемой как в стационарных, так и в домашних условиях, является восстановление функций речевого аппарата. Занятия проводятся под контролем логопеда после разработки индивидуальной программы.

Также немаловажная роль в процессе речевого растормаживания отводится домашним. Близкие должны поощрять общение любого типа, спокойно и размеренно задавать больному вопросы, читать, просить его повторять звуки, слоги, слова и целые фразы, разучивать скороговорки и пр.

При длительно не проходящей афазии может потребоваться обучение языку жестов.

Восстановление зрительных функций

Приблизительно у третьей части пациентов после апоплексического удара, сопровождающегося зрительными нарушениями, зрение восстанавливается. Для ускорения данного процесса назначается специальная гимнастика для глаз, включающая в себя фузионные упражнения, а также сканирование, массаж, компенсаторная зрительная терапия и пр.

Особенности ухода за лежачими больными на дому

Если предполагается реабилитация после инсульта в домашних условиях, к возвращению больного следует запастись адсорбирующим бельем (памперсами, впитывающими пеленками и пр.), приобрести противопролежневый матрац или специальные подкладные круги, достаточное количество различных подушек, приспособления для самостоятельного подъема с кровати, прикроватный коврик и пр.

Ежедневно, дважды в день, больному следует проводить гигиенические процедуры (умывание, чистку зубов, интимную гигиену (особенно после опорожнения), промывание слизистых оболочек и т. д.).

Во избежание образования в период реабилитации пролежней домашние каждые 2–3 часа должны переворачивать пациента со спины на бок или с бока на бок. Помимо того, нужно контролировать степень увлажненности простыней, следить, чтобы на постели не образовывались вызывающие трение складки, протирать тело больного специальными мазями и народными средствами.

При утрате (нарушении) жевательной и/или глотательной функции пациенту при помощи назогастрального зонда вводятся жидкие белковые смеси. При появлении навыков глотания рекомендованная в рамках диеты пища предварительно перетирается. Оптимальным для кормления является полусидячее положение. Во избежание рвоты больного категорически запрещается кормить насильно.

В случае задержки мочи требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Размещение больного в кровати

Еще одной задачей реабилитации в домашних условиях является правильное размещение пациента в кровати. Это позволяет придать телу и конечностям среднефизиологическое положение, минимизировать негативные симптомы и предотвратить появление пролежней и развитие контрактур.

Если наиболее удобным для больного является положение на спине, необходимо расположить 2 подушки в виде буквы А, создав опору для головы, шеи и плеч, и еще одну – положить под пораженную ногу, слегка согнув ее в колене.

Позиционируя больного на здоровом боку, паретичные конечности следует укладывать на размещенных спереди подушках, а при лежании на парализованной стороне – сзади от тела. Во избежание ограничения подвижности в суставах и развития мышечных судорог пациента необходимо каждые 2–3 часа его переворачивать, не допуская упора стоп в нижний конец ложа.

Рекомендации для пациентов, способных самостоятельно двигаться

Независимо от степени тяжести расстройства двигательной функции после острого нарушения мозгового кровообращения, физическая активность должна восстанавливаться постепенно.

Вначале больному разрешается сидеть, затем – аккуратно и медленно вставать, поэтапно увеличивая время стояния до 5–7 минут и имитируя ходьбу сгибанием и разгибанием ног, и только потом начинать ходить, осваивая перенос тяжести с одной конечности на другую.

В данной ситуации рекомендуется использовать специальные опорные средства, ортопедические аппараты для хождения и высокую обувь, снижающую риск подворота стопы.

Питание в постинсультный период

При инсульте реабилитация в домашних условиях в обязательном порядке включает в себя диетотерапию и соблюдение дробного режима питания. В рацион пациента должны входить продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты (темная зелень, спаржа, брокколи, горох, фасоль, чечевица).

Также следует отдавать предпочтение богатым клетчаткой, витаминами и минералами овощам и фруктам, содержащим в своем составе омега-3 жирные кислоты морепродуктам и растительным маслам (не более 120 граммов в день).

Мясо, рыба и молочные продукты с низким процентом жирности должны присутствовать в рационе в умеренных количествах.

В запретный список входят жирные, жареные блюда и копчености, консервы, сдобная выпечка, кондитерские изделия, сгущенное молоко, сливки, полуфабрикаты, кофе, крепкий чай, газированные и спиртные напитки.

Употребление соли следует свести к самому минимуму (не более 5–7 граммов в сутки). Питание должно быть дробным (5–6 раз в день). Пить разрешается чистую воду (не менее 1,2 л), разбавленные фруктовые соки, настой шиповника и несладкие компоты.

Физические нагрузки

В первые недели реабилитации постинсультных больных в домашних условиях при отсутствии специальных рекомендаций выполняются пассивные движения (т. н. лечение положением).

Смена положения тела и перемещение конечностей должны быть медленными, не вызывающими болезненных ощущений.

Инертные нагрузки способствуют улучшению подвижности суставов, предупреждают застойные явления и улучшают периферическое кровообращение.

Когда происходит активация больного и наблюдается восстановление объема движений и мышечной силы в пораженных конечностях, его физическую активность следует постепенно увеличивать.

Параллельно назначаются массажные, физиотерапевтические процедуры и рефлексотерапия.

Комплекс ЛФК включает в себя укрепляющие и дыхательные упражнения, а также специально разработанные методики, способствующие снижению степени пареза, устранению содружественных патологических движений и восстановлению мышечного тонуса.

Для каждого пациента составляется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий. Ни в коем случае не разрешается самостоятельно изменять режим и интенсивность занятий, так как подобные действия могут спровоцировать повторный инсульт. Во избежание развития спастики мышц-сгибателей и усиления двигательных расстройств запрещаются нагрузки путем сжатия кольца или мяча.

Примерно через 3 месяца после острого нарушения мозгового кровообращения начинает восстанавливаться сексуальная функция. Из-за перестройки в работе гипоталамуса половое влечение и тактильные ощущения могут измениться (усилиться или ослабнуть). Однако в любом случае перед началом сексуальной активности необходимо проконсультироваться со своим лечащим врачом.

Противопоказания к проведению ЛФК

Существуют как относительные, так и абсолютные противопоказания к проведению ЛФК в постинсультный период.

Относительные:

  • кахексия, тяжелое общее состояние больного;
  • отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям;
  • сенсорная афазия (утрата способности понимания устной речи).

Абсолютные:

  • жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной медикаментозной коррекции;
  • повышение температуры до 38 °С и выше;
  • Выраженная артериальная гипертензия;
  • психические расстройства в стадии декомпенсации.

Психологическая реабилитация

Очень часто после апоплексического удара у пациентов нарушается память и развивается депрессивное состояние, выражающееся в апатии, ослаблении интеллекта, снижении психической активности, недостаточности чувства меры, такта и пр.

Именно поэтому люди, перенесшие инсульт, нуждаются в постоянном контакте с окружающим миром и психологической поддержке близких.

Ее цель – донести до больного, что в его состоянии необходимо сохранить чувство собственного достоинства, уверенности и защищенности и ни в коем случае не опускать руки.

Инвалидность, группа, возвращение к трудовой деятельности

По статистическим данным, порядка 20 % людей, перенесших инсульт, возвращаются к нормальной трудовой и общественной жизни. При этом средние сроки временной нетрудоспособности составляют 3–6 месяцев.

В случае замедленной реабилитации, при существенном ухудшении функций организма, потере речи и контроля поведения или возникновении повторного нарушения мозгового кровотока пациенты, в соответствии с Федеральным законом № 181-Ф3, имеют право на оформление инвалидности.

В зависимости от характера и тяжести расстройств им присваивается I, II или III группа. Люди трудоспособного возраста должны проходить ежегодное переосвидетельствование. При существенном изменении состояния назначается внеочередное прохождение ВТЭК.

Если же в течение 5 лет у больных I и II группы не наступает улучшения, им устанавливается бессрочная инвалидность.

Пациентам, способным вернуться к трудовой деятельности, запрещается работать в сферах с повышенными энергозатратами, заниматься профессиональной деятельностью, характеризующейся высоким уровнем опасности, связанной с влиянием токсических веществ и неблагоприятных производственных факторов. При незначительном гемипарезе проводится подбор подходящего рабочего места или создаются соответствующие условия труда.

Источник: https://www.madin.ru/articles/reabilitatsiya-posle-insulta-v-domashnih-usloviyah

Опыт применения мультидисциплинарного подхода в ранней реабилитации больных, перенесших инсульт

Мультидисциплинарная реабилитация инсульта

Альжева Наталья Сергеевна заместитель главного врача по медицинской части

Дьячков Андрей Владимирович

заведующий неврологическим отделением для больных ОНМК

Альжева Ольга Владимировна

медицинский психолог неврологического отделения для больных ОНМК

E-mail: andrey-KAN4@yandex.ru

В последние десятилетия отмечается увеличение числа заболеваний церебральным инсультом, что делает актуальной медико-социальной проблемой реабилитацию постинсультных больных.

В первичном сосудистом отделении № 2 Канашского межтерриториального медицинского центра ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт, направлена на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, профессиональных навыков пациентов, возвращение их в общество и осуществляется мультидисциплинарным методом.

Мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, прошедших подготовку по вопросам организации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий данной категории пациентов, включает врача-невролога, врача ЛФК, физиотерапевта, медицинского психолога, логопеда. Членами полипрофессиональной бригады являются также палатные медицинские сестры, медицинские сестры по физиотерапии, медицинские сестры по массажу, инструктор по трудотерапии.

В своей работе бригада использует биологические методы лечения в сочетании с лечебной физической культурой и массажем, элементами спорта, мануальной терапии, методами психологической и нейропсихологической коррекции, методами коррекции речи и глотания, трудотерапией.

Координатором деятельности бригады является врач-невролог, который проводит биологическую терапию, отбирает пациентов, нуждающихся в бригадном ведении, утверждает индивидуальную программу реабилитации, контролирует проведение реабилитационных мероприятий, ведение медицинской документации, проводит оценку качества и эффективности проведенной работы.

Врач ЛФК разрабатывает индивидуальный комплекс лечебной гимнастики и участвует в его проведении, детально оценивая нарушения двигательных и чувствительных функций, дает советы ухаживающему персоналу по созданию оптимального положения пациента в постели для предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, совместно с инструктором обучает больного и его родственников методам правильного перемещения, вертикализации и ходьбе, решает вопросы по использованию вспомогательных приспособлений.

Логопедом проводится логопедическое исследование, определяются нарушения речевых и других, связанных с речью, функций, составляется и реализуется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий.

Медицинским психологом на всех этапах проводится психодиагностическая, психокоррекционная работа с пациентом и его семьей.

Целью психодиагностики является выявление когнитивных нарушений, которые включают дефицит внимания и способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость.

Также одним из серьезных осложнений в процессе восстановительного лечения являются тревожные, депрессивные, ипохондрические, фобические реакции на болезнь, которые нередко в значительной мере затрудняют активное включение больного в процесс лечения.

В связи с этим, большое значение имеет когнитивная психостимуляция и психологическая коррекция, направленная на формирование активной направленности личности пациента на преодоление последствий болезни.

Палатные медицинские сестры, медицинские сестры по массажу, медицинские сестры по физиотерапии, инструктор по трудотерапии проводят реабилитационные мероприятия в рамках своей компетенции.

Заседания бригады, совместные обходы специалистов проводятся еженедельно, по результатам которых проводится корректировка индивидуальной программы реабилитации с целью достижения максимально положительных результатов в восстановлении функциональных возможностей пациентов.

Оценка функционального состояния пациентов проводится при поступлении, в процессе лечения и при выписке из стационара с использованием методик: «Модифицированная шкала Рэнкин», «Индекс мобильности Ривермид», «Шкала Бартель».

По результатам анализа деятельности мультидисциплинарной бригады, за период с 2012 года по 2014 год было пролечено 2374 пациента (2012 год — 755, 2013 год — 780, 2014 год — 839) с острым нарушением мозгового кровообращения, из них с транзиторными ишемическими атаками — 284 пациента.

Оценка качества и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий демонстрирует результаты: по модифицированной шкале Рэнкин: улучшение степени выраженности симптомов: «двигательные нарушения», «потребность в постоянной помощи сиделки», «неспособность ходить без помощи ассистента», «неспособность участвовать в повседневной жизни», «неспособность полностью обслуживать себя», «прикованность к постели»; по шкале «Индекс Бартель»: улучшение функциональных возможностей: «прием пищи», «прием ванны», «личная гигиена», «одевание», «дефекация», «мочеиспускание», «пользование туалетом», «пересаживание», «передвижение по ровной поверхности», «передвижение по лестнице»; по шкале «Индекс мобильности Ривермид»: улучшение навыков: «повороты в кровати», «переход из положения лежа в положение сидя», «удержание равновесия в положении сидя», «переход из положения сидя в положение стоя», «стояние без поддержки», «перемещение», «ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо», «подъем по лестнице», «ходьба за пределами квартиры по ровной поверхности», «ходьба по комнате без применения вспомогательных средств», «поднятие предметов с пола», «ходьба за пределами квартиры по неровной поверхности», «подъем и спуск на 4 ступени», «бег» (см. табл.1, табл. 2, табл. 3).

Таблица 1

Динамика функционального состояния пациентов

по «Модифицированной шкале Рэнкин»

Симптомы (баллы) 2012 год 2013 год 2014 год
при поступлении при выписке при поступлении при выписке при поступлении при выписке
5-4 б. 569 чел. 163 чел. 596 чел. 198 чел. 654 чел. 230 чел.
3-2 б. 53 чел. 237 чел. 62 чел. 212 чел. 62 чел. 248 чел.
2-0 б. 33 чел. 112 чел. 36 чел. 122 чел. 25 чел. 123 чел.

Таблица 2

Динамика функционального состояния пациентов

по шкале «Индекс мобильности Ривермид»

Навыки (баллы) 2012 год 2013 год 2014 год
при поступлении при выписке при поступлении при выписке при поступлении при выписке
1-3 б. 555 чел. 163 чел. 626 чел. 198 чел. 612 чел. 230 чел.
4-7 б. 69 чел. 50 чел. 46 чел. 72 чел. 86 чел. 82 чел.
8-10 б. 24 чел. 200 чел. 12 чел. 186 чел. 31 чел. 226 чел.
11-15 б. 7 чел. 99 чел. 10 чел. 76 чел. 12 чел. 79 чел.

Таблица 3

Динамика функционального состояния пациентов

по «Шкале Бартелл»

Функциональные возможности (баллы) 2012 год 2013 год 2014 год
при поступлении при выписке при поступлении при выписке при поступлении при выписке
0-20 б. 558 чел. 154 чел. 626 чел. 198 чел. 624 чел. 198 чел.
25-60 б. 63 чел. 103 чел. 45 чел. 106 чел. 76 чел. 135 чел.
65-100 б. 34 чел. 255 чел. 23 чел. 228 чел. 41 чел. 236 чел.

Число пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, независимых в повседневной жизни, к концу стационарного лечения составило: в 2012 году — 349 человек (68%), в 2013 году — 334 человека (62,8%), в 2014 году — 371 человек (61%).

Полученные результаты свидетельствуют о положительной динамике в функциональном состоянии пациентов и, как следствие, об эффективности применения мультидисциплинарного подхода в ранней реабилитации больных, перенесших инсульт.

Таким образом, мультидисциплинарный принцип реабилитации постинсультных больных благоприятно влияет как на степень восстановления различных функций пациентов, так и на их социальную, профессиональную, бытовую адаптацию и повседневную жизненную активность.

Источник: http://journalpro.ru/articles/opyt-primeneniya-multidistsiplinarnogo-podkhoda-v-ranney-reabilitatsii-bolnykh-perenesshikh-insult/

Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационного лечения больных с инсультом

Мультидисциплинарная реабилитация инсульта

Успех восстановительного лечения нарушенных функций у больных в остром периоде инсульта зависит от правильной организации самого реабилитационного процесса. К сожалению, термин «реабилитация» многие врачи понимают как синоним физической терапии, включающей лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию.

Направляя больного к одному или нескольким специалистам, врач считает, что он организовал «реабилитацию». Однако эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов.

Региональное бюро Всесоюзной организации здравоохранения по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, которая основана на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.

Рандомизированные исследования показали, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов снижает смертность и инвалидизацию пациентов до 30% (Камаева О. В., Монро П., 2003).

Для эффективной работы палат или блоков ранней реабилитации требуется создание мультидисциплинарных бригад специалистов с соответствующим материально-техническим обеспечением, а также изменение отношения общества и медицинского персонала к возможности восстановительного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, которые работают как единая команда (бригада) с четко согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход к реализации задач реабилитации.

В состав бригады, как правило, входят: невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медицинские сестры.

Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога.

С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог,прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.

Кинезитерапевтомобычно является врач лечебной физкультуры или спортивной медицины. В задачу врача входит детальная оценка нарушения двигательной функции и функциональных возможностей больного и составление этапных программ восстановления статического и динамического стереотипов пациента, а также повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам.

Инструктор-методист лечебной физкультуры – специалист с высшим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В его задачу входит методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативной помощи в мероприятиях по уходу за больными.

Физиотерапевт– специалист по использованию лечебных физических факторов (естественные и преформированные физические факторы) с целью реорганизации и восстановления функций нервной системы больного.

Врач-эрготерапевт – специалист по социальной и бытовой реабилитации больного.

Задача эрготерапевта – адаптация пациента к его повседневной деятельности, достижение максимальной независимости в самообслуживании с учетом функциональных возможностей больного.

Уже на стационарном этапе необходимо обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой и т.д.

следует подчеркнуть, что очень важно с самого начала воспитывать у пациентов стремление к самостоятельности, к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем, может сказаться как на степени восстановления функций, так и на поведении пациента, способствуя формированию психологии инвалида, что ухудшает качество жизни больного и членов его семьи.

К вопросам эрготерапии относятся:

– оценка прикладных функциональных возможностей больного в конкретной обстановке;

– анализ зрительно-пространственных нарушений;

– восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.);

– разработка мелкой моторики руки;

– подбор специальной инвалидной техники.

Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для обучения бытовым навыкам и разработки мелкой моторики руки. Активную помощь в работе эрготерапевту оказывают реабилитационные сестры.

Медицинская сестра,специально обученная приемам реабилитации, также является членом мультидисциплинарной бригады. Ей отводится важная роль в палатах ранней реабилитации, поскольку они наиболее полно вовлечена в процесс ведения больного.

Реабилитационная медицинская сестра является основной опорой не только врача-невролога, выполняя его назначения, но и эрготерапевта и кинезитерапевта, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня – питание, умывание, одевание, правильную укладку в постели, пересаживание.

В функции медицинской сестры также входит проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания больного. Подобный объем работы может быть качественно выполнен, если на одну медицинскую сестру приходится 3-4 пациента.

Логопедобеспечивает задачи оценки и коррекции речевых расстройств и других высших психических функций, а также расстройства функции глотания.

Для выявления и лечения различных психопатологических расстройств у больного с инсультом, таких как депрессии, изменения психики по праволушарному типу, нарушения сна, интеллектуально-мнестических расстройств, в состав мультидисциплинарной бригады целесообразно привлекать психиатра.

По данным европейских клинических исследований, у 40-60% больных в течение первого года после инсульта выявляется постинсультная депрессия и у 25-30% больных – деменция разной степени выраженности.

При этом показано, что наличие и выраженность депрессии непосредственно связаны с успехом реабилитационного решения. Однако часто постинсультной депрессии не уделяется должного внимания в схеме лечения больных.

По некоторым данным, только у 10% больных это состояние диагностируется и им назначается соответствующая коррекция.

Психологоценивает установку больного на восстановление и участие в реабилитационном лечении, учитывает особенности его психологического и социального статуса.

Психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к ограничению трудоспособности.

Не менее важная задача психолога – работа с родственниками и ухаживающими за больными лицами для создания благоприятной реабилитационной среды.

В реабилитации и лечении больных участвуют также специалисты из других подразделений больницы:кардиолог, офтальмолог, массажисты, физиотерапевт, иглорефлексотерапевт, врач функциональной диагностики, специалист по двигательному тренингу с использованием системы биологической обратной связи.

Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов необходимо проведение не менее 1 раза в неделю совместных обходов больных всей мультидисциплинарной бригады с последующим обсуждением каждого пациента и выработкой единой программы восстановительного лечения.

Членами мультидисциплинарной бригады совместно определяются все аспекты ведения больного:

– исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций;

– формулировка реабилитационного диагноза;

– составление плана основных реабилитационных мероприятий;

– анализ проблемы каждого больного (индивидуально);

– выработка конкретных реабилитационных целей (как краткосрочных, так и долгосрочных);

– оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике;

– осуществление координации работы участников мультидисциплинарной бригады.

Перед выпиской пациента из стационара мультидисциплинарной бригадой совместно оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и составляются рекомендации для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах.

В России мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи больным с инсультом начал применяться в Москве (в неврологической клинике кафедры фундаментальной и клинической клинике РГМУ) и Санкт-Петербурге (в неврологической клинике Санкт-Петербургского ГМУ им. академика И. П. Павлова). Результатом этого явилось существенное уменьшение инвалидизации больных (Сорокоумов В. А., 2002; Илюхина А. Ю., 2002).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/19_211570_trebovaniya-k-obucheniyu-rechi-na-spetsialnih-zanyatiyah.html

ПроИнсульт
Добавить комментарий