Камаева о в инсульт

Опыт организации психологического сопровождения пациентов с синдромом неглекта в остром периоде ишемического инсульта

Камаева о в инсульт

На сегодняшний день ишемический инсульт является одной из самых распространенных причин повреждений мозгового вещества.

Инсульты относят к группе так называемых очаговых поражений, при которых происходит прекращение или снижение эффективности функционирования определенного, относительно изолированного участка головного мозга.

Такое нарушение – это мозговая катастрофа, которая может повлечь за собой огромное разнообразие двигательных, сенсорных, речевых, гностических и даже психических нарушений, возникающих, в отличие от нейродегенеративных заболеваний, внезапно и непредвиденно.

При инсульте, особенно в остром его периоде, участок истинного поражения окружен веществом головного мозга, находящимся в состоянии временного торможения, или диашиза.

Это обусловлено, в частности, нарушением питания нервных клеток сразу после инсульта.

Такое состояние нервной ткани, как правило, влечет за собой более выраженную и богатую неврологическую (в том числе и нейропсихологическую) симптоматику сразу после инсульта и ее постепенное схождение по мере восстановления пациента [5].

Локализация очага поражения мозгового вещества при инсульте определяет особенности возникающих неврологических расстройств. При образовании очагов, затрагивающих кору больших полушарий головного мозга, часто наблюдаются нарушения в структуре высших психических функций.

Их специфика довольно сильно отличается в зависимости от стороны поражения.

Если в структуре левополушарных расстройств чаще всего выделяют речевые и апраксические нарушения, то «бичом» среди пациентов с правополушарными повреждениями является неглект-синдром, или синдром одностороннего зрительно-пространственного игнорирования.

Неглект-синдром («neglect» в переводе с английского языка буквально означает «пренебрегать», «не обращать внимание») в общих чертах представляет собой нарушение внимания в одной половине пространства, как правило в левой. Связано это со спецификой переработки информации субдоминантным (чаще всего правым) полушарием [6].

Симптомы, входящие в синдром одностороннего зрительно-пространственного игнорирования, довольно вариабельны и не всегда встречаются у одного и того же пациента.

Симптомы игнорирования могут проявляться во всех сенсорных модальностях (зрительной, слуховой, тактильной). В этом случает для больного как-будто не существует ничего, находящегося по левую сторону от него.

Нарушения возникают также и в двигательной сфере, когда пациент «забывает» про свою левую руку и/или ногу [6].

Достаточно часто неглект-синдром сочетается с явлениями анозогнозии. Определено, что при неглект-синдроме с большой долей вероятности будет выявлена анозогнозия как на когнитивные, так и на двигательные дефекты [4].

При правополушарных поражениях, влекущих за собой развитие неглект-синдрома, также достаточно часто возникают довольно специфические нарушения в эмоционально-личностной и поведенческой сферах. Так, Т.А.

Доброхотова указывает на характерные для таких больных снижение критики, приподнятое настроение, сочетающиеся с отсутствием какой-либо собственной спонтанной активности [5]. И.В. Плужников указывает на сходство возникающих при правополушарных поражениях головного мозга поведенческих особенностей с таковыми при шизоидных расстройствах личности [11]. В.Н.

Григорьева, Т.А. Сорокина указывают на специфическую регуляторную дисфункцию, сходную с «лобным» синдромом, сочетающуюся с неглект-синдромом и анозогнозией [4].

Нейропсихологическая работа по преодолению неглект-синдрома может быть достаточно разнообразна. В литературе описывается опыт применения тренингов визуального сканирования, чтения, принудительного использования пораженного поля зрения, вестибулярной стимуляции и пр. Однако однозначных данных о предпочтительности того или иного конкретного метода на сегодняшний день не имеется [2, 3, 8].

Наличие неглект-синдрома как последствия ишемического инсульта, особенно при достаточной его выраженности, влечет за собой трудности социальной реадаптации [1, 8]. В этом случае после выписки из стационара вся тяжесть ухода ложится на ближайшее окружение больного.

Семья в работе с пациентами, перенесшими инсульт, всегда играет важную роль. Как указывает М.Е. Кокорева, на родственников пациента ложится исполнение физиологических, когнитивных, социально-психологических и бытовых функций [9].

В случае такого комплексного нарушения высших психических функций как неглект-синдром семья пациента сталкивается и с бытовыми сложностями ухода, и с необходимостью проведения восстановительных мероприятий, и с психологическими трудностями общения с человеком с измененной психикой.

Процесс оказания психологической помощи обсуждаемой группе больных в условиях неврологического стационара, на наш взгляд, следует выстраивать в рамках системы комплексного психологического сопровождения.

В этом случае медицинский психолог не ограничивается нейропсихологическими занятиями с пациентом или же психологическими консультациями.

Он организует процесс комплексного психологического воздействия, работая как непосредственно с самим пациентом, так и с его родственниками, персоналом медицинского учреждения и социально-бытовой средой; воздействует как на когнитивную, так и на эмоционально-личностную сферу пациента.

Такой подход органично переплетается с принципом мультидисциплинарности [7], позволяя использовать все ресурсы медицинского учреждения в целях его реабилитации.

В рамках работы с пациентами, страдающими неглект-синдромом, помимо обоюдного консультирования со специалистами мультидисциплинарной бригады, предполагается также работа со средним и младшим медицинским персоналом. Это позволяет организовать все пребывание пациента в стационаре в рамках нейропсихологического реабилитационного процесса.

Также это помогает избежать неприятных инцидентов, таких как случайные выдергивания пациентом капельниц из-за тактильного невнимания, забывание приёма лекарств, лежащих на прикроватной тумбочке слева и пр.

Первым этапом психологического сопровождения пациентов является своевременное выявление больных с уже развившимся синдромом неглекта, а также пациентов, входящих в «группу риска» по его развитию. В этих целях можно воспользоваться стандартной схемой нейропсихологического обследования.

В случае трудности установления контакта с пациентом или его высокой истощаемости возможно использование экспресс-обследования на выявление неглект-синдрома или предвестников его развития.

В эту схему можно включить (в порядке возрастания сложности заданий): оценку направления взгляда пациента; наблюдение в ходе обследования или общения с пациентом; прослеживание взглядом за ярким предметом; деление линии пополам; зрительное сканирование; чтение текста (с опознавательным маркером в начале строки и без него); рисование, копирование; корректурные пробы. По итогам диагностического обследования делается вывод о необходимости начала восстановительных или профилактических мероприятий в рамках преодоления неглект-синдрома.

Психологическая работа с пациентами, перенёсшими ишемический инсульт, должна начинаться с момента поступления в медицинское отделение [10].

Как уже отмечалось выше, для пациентов в остром постинсультном периоде характерно большое разнообразие ярко выраженной неврологической симптоматики, что нередко влечет за собой плохое самочувствие, неспособность пациента принимать активное участие в каких-либо занятиях. В то же время раннее начало реабилитационных мероприятий имеет принципиальное значение для их успешности. В связи с этим целесообразно применение в работе с такими пациентами пассивных реабилитационных мероприятий. В этом случае от пациента не требуется какой-либо целенаправленной активности; реабилитационный эффект оказывает само нахождение больного в специально организованных условиях.

В случае с пациентами, страдающими неглект-синдромом, данное направление работы предполагает преобразование предметной среды, а также взаимодействия пациента с окружением.

Основным условием в этом случае является вовлечение пораженной половины тела в активную деятельность.

Для этого необходимо расположить пациента пораженной стороной в проход, желательно в сторону двери; поставить прикроватную тумбочку с пораженной стороны (в случае отсутствия выраженных двигательных нарушений) и пр.

Также в рамках данного блока можно использовать специальные очки, «выключающие» здоровое и заставляющие работать пораженное поле зрения. Родственники пациента и персонал медицинского учреждения также должны быть проконсультированы на предмет того как необходимо общаться с больным (стоя с поражённой стороны).

По мере улучшения общего состояния пациента и увеличения его работоспособности возможно введение в работу все более активных методов восстановительного обучения. Хорошим подспорьем в этом случае является процедура вестибулярной стимуляции [8], которая позволяет временно сгладить у пациента проявления неглекта, а также оказывает общий тонизирующий эффект на его умственную работоспособность.

На непосредственно нейропсихологических занятиях по преодолению неглект-синдрома могут быть использованы такие приемы как: метод визуального сканирования; чтение текстов с использованием маркеров в начале строки или специальных бегунков для ее прослеживания; перечеркивание линий пополам (единичных или в виде корректурной пробы); рисование, письмо и копирование на листах, поделённых линией; глазодвигательная гимнастика.

Также, помимо собственно нейропсихологической работы, предполагается психотерапевтическая поддержка пациента. В силу возникающий эмоционально-личностных и поведенческих особенностей работа в данном направлении будет иметь свою специфику.

В рамках сотрудничества с родственниками пациентов медицинский психолог выполняет двоякую функцию: он выступает и как психолог-консультант для близких тяжелобольного человека, и как учитель, объясняя родственникам специфику возникшего у пациента нарушения и возможные способы работы с ним. В последнем случае полезными могут оказаться информационные буклеты с четко сформулированными и понятными рекомендациями. Также достаточно эффективно проведение демонстрационных открытых занятий с пациентами.

Исходя из всего вышесказанного, обрисуем примерную схему психологического сопровождения рассматриваемой категории пациентов. Данная схема в описываемом виде разработана и апробируется в неврологическом отделении для больных с НМК в ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина».

Цель психологического сопровождения: в зависимости от степени выраженности нарушений предотвращение развития неглект-синдрома, восстановление нарушенных компонентов психической деятельности или ослабление проявлений неглект-синдрома у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Формы реализации сопровождения: индивидуальные и групповые занятия с пациентами, консилиум мультидисциплинарной бригады, консультирование родственников пациентов.

В рамках процесса психологического сопровождения можно выделить следующие блоки работы: диагностический блок, блок работы со специалистами отделения, блок работы с родственниками пациента, блок работы с социально-бытовой средой, блок непосредственной нейропсихологической работы с пациентом.

Таким образом, описанная схема организации психологического сопровождения охватывает все сферы, связанные с пребыванием пациента в условиях неврологического стационара.

Это позволяет, на наш взгляд, максимально простимулировать схождение неврологической симптоматики, связанной с патологическим торможением в нейронах головного мозга после инсульта, и подготовить пациента к последующим этапам нейрореабилитации.

Источник: https://medconfer.com/node/19177

Камаева: эрготерапевтов в России не больше сотни

Камаева о в инсульт
Алиса Орлова (фонд помощи людям с БАС «Живи сейчас»), специально для проекта «Жизнь без преград»

“Чего же вы хотите?” — пожимает плечами врач. У пациента тяжелая травма или возрастные изменения, последствия инсульта, поражение мозга, неврологическое заболевание, пороки развития.

А пациент хочет того же, что и все — общаться, самостоятельно питаться и по возможности — радоваться жизни. На помощь приходит эрготерапевт. Специалист по ЛФК, массажист, реабилитолог, коррекционный педагог, логопед — каждый из них делает только часть работы эрготерапевта.

Эроготерапевт объединяет эти специальности, но у него — особый подход к человеку и его деятельности.

Ольга Камаева — ассистент кафедры медицинской реабилитации и АФК ПСПбГМУ им. ак. И. П. Павлова, физический терапевт, эрготерапевт (СПбГМА и Шведская Ассоциация эрготерапевтов), эксперт фонда «Живи сейчас», помогающего людям с БАС.

— Ольга Викторовна, сколько в России эрготерапевтов, где учат этой специальности?

— Эрготерпия — отдельная специальность, и образование эрготерапевта должно быть додипломным, а не переподготовкой выпускника другой специальности, что обычно занимает много времени и финансов.

Эта специальность не врачебная, но на стыке медицины, психологии и педагогики.

В зарубежном опыте это бакалавриат на факультетах наук здравоохранения, где будущие эрготерапевты учатся «плечом к плечу» со своими коллегами: физическими терапевтами, протезистами, медсестрами, клиническими психологами.

Первых 32 эрготерапевтов подготовили в нашей стране шведские специалисты, затем была стажировка за рубежом. Обучение заняло два года. В дальнейшем число эрготерапевтов увеличилось, но и сейчас в России их не больше сотни. Учиться эрготерапии долго, пока в России предлагают в основном краткосрочные курсы.

Правда, недавно в Санкт-Петербурге проводили курс по эрготерапии — несколько модулей, около 500 учебных часов. Но обычно подбирается группа людей, которых интересует эрготерапия, к примеру, в реабилитации после инсульта, и им читают соответствующий курс.

Обучают прежде всего эрготерапевтическому подходу: как оценивать пациента, его повседневную деятельность, как понять, что мешает ему справляться с той или иной задачей, какие есть способы, чтобы устранить нарушение.

Есть много людей, которые окончили краткосрочные курсы. Они получили знания по наиболее актуальным темам и оказывают эрготерапевтическую помощь, применяя эти знания, свой клинический опыт и здравый смысл.

— Чем отличается специалист-эрготерапевт от человека, который может оказывать эрготерапевтическую помощь?

— Эрготерапевт — специалист с широким кругозором и разнообразными навыками. Он должен обладать знаниями по психологии, педагогике, лечебной физкультуре, социальной помощи. Все что касается пациента и его жизни, находится в ведении эрготерапевта. Человек, который оказывает эрготерапевтическую помощь, обладает лишь частью этих знаний.

Например, специалист по лечебной физкультуре (ЛФК) знает, как определить и скорректировать двигательные нарушения пациента и может успешно восстанавливать деятельность, связанную с движением. Но, скорее всего, он не сможет помочь человеку, у которого нет двигательных нарушений, а повседневная жизнь нарушена из-за нарушения памяти. Такой случай выходит за рамки его профессии и опыта.

В отличие от специалиста ЛФК, который работает над восстановлением движения, эрготерапевт должен найти и помочь преодолеть различные причины неуспешного выполнения дел. Например, человек со слабостью в одно руке не одевается сам, его одевает жена или медсестра. Может быть, ему сложно держать равновесие, и значит, нужно тренировать этот навык.

Возможно, у него болит плечо, и любое движение руки вызывает у него боль. Или человек не может сообразить, как одеваться одной рукой, когда другая не работает, либо человек не в состоянии воспринять форму предмета — футболка представляется ему цветным комком, и он не понимает, где у футболки горловина, где рукава.

Также причиной того, что человек не может одеться, может являться сильная депрессия, сопровождаемая отказом от какой-либо деятельности и ожиданием смерти. Эрготерапевт не просто корректирует двигательные нарушения, он старается вместе с клиентом восстановить важные для этого человека виды деятельности.

Для эрготерапевта важно качество жизни, важно сделать жизнь клиента достойной.

Восстановление интереса к жизни, возвращение ее привлекательности — это в реабилитации уникальная роль эрготерапевта. Тут он всегда на стороне пациента, он является его «адвокатом», его партнером. Иногда задачи эрготерапевта могут пересекаться с задачами других специалистов, к примеру, когда пациенту нужно восстановиться после перелома руки, эрготерапевт работает вместе со специалистом ЛФК.

— Что эрготерапевт может предложить людям с тяжелыми прогрессирующими неизлечимыми заболеваниями, например с боковым амиотрофическим склерозом (БАС)?

— Эрготерапия при прогрессирующих заболеваниях входит в программу так называемой поддерживающей реабилитации. Эрготерапевтам нужно не упустить ни малейшей возможности поддержать пациента там, где он что-то может сделать сам.

Обычно когда человеку трудно что-то делать, это за него делают другие.

Роль эрготерапевта в том, чтобы оценить и рассмотреть возможности человека, определить, что человек может принимать пищу при помощи облегченных столовых приборов, или сможет сам принять душ, если адаптировать ванну к его возможностям, или застегивать одежду при помощи липучек.

Заболевание прогрессирует, но для человека очень важна возможность что-то делать самому. Для людей с БАС остро стоят вопросы коммуникации. Важно чтобы у человека, который не может говорить, была возможность общаться, сейчас мы можем дать ему такую возможность — от детского алфавита до компьютерных технологий, которые управляются с помощью глаз.

Важно выбрать способ, удобный именно этому человеку. Причем важно не только высказаться, но и выразить эмоции, иначе ему остается только плач или смех. Мы можем сказать: «Я доволен». А для человека, который не говорит, это должно быть тоже доступно при помощи карточек или смайликов.

Но их не должно быть много, только основные эмоции, чтобы не приходилось каждый раз выбирать из десятка вариантов.

— Какие цели можно ставить при неизлечимой болезни?

— Мы сейчас говорили про общение. Одна из целей в том, что пациент сможет при помощи коммуникационного средства высказать свои потребности.

Кстати, если такое средство появится в распоряжении пациента, это не означает, что пациент сразу будет его использовать.

Иногда нужно постепенно подводить к этому, потому что люди, теряющие речь, очень расстраиваются, когда им в очередной раз об этом напоминают.

Цели могут быть разными. Если спросить у болеющего человека, чего он хочет, ответит — быть здоровым. Чтобы выяснить цели, необходим контакт с человеком и время. Например, малоподвижный человек мечтает побывать на рыбалке.

Нужно, чтобы он сам участвовал в постановке этой сложной — но достижимой и интересной для него — цели. Или для клиента важно иметь возможность помыться самостоятельно, не затруднять близких оказанием помощи.

Наша совместная с клиентом цель — его самостоятельный прием душа: специалист по ЛФК оценивает движения и помогает преодолеть трудность при переносе ноги через бортик ванны; эрготерапевт подбирает оборудование для ванны, позволяющее забраться в ванну и помыться сидя; волонтеры вместе с родственниками болеющего все это находят и устанавливают; врач советует перенести купание поближе к приему лекарства, которое снимает судороги.

Эрготерпевт — не врач, поэтому в белом халате его редко увидишь. При работе с паллиативными пациентами на выезде и на приеме это помогает установить доверительные отношения, дать понять, что пациент здесь важен, что он имеет право голоса.

— Возможно, в вашем опыте были ситуации, наиболее ярко иллюстрирующие значимость работы эрготерапевта?

— Однажды мы со шведской коллегой пришли домой к пациенту поле инсульта. Он ходил с опорой, одна рука у него не работала, поэтому в туалет его сопровождала жена, так как он не мог сам снять брюки — терял равновесие, не держась рукой. Казалось бы — это очевидный запрос.

Но на вопрос моей коллеги: «Чего бы вы хотели в первую очередь?» он ответил, что хочет делать мух. Выяснилось, что он — заядлый рыбак. До болезни он работал весь день в офисе, а вечером приходил домой и делал из пестрых перышек манок — «мух»: форель хорошо клюет на такую приманку.

До болезни он был крупным менеджером, и после работы отдыхал, скручивая «мух». Его жену это раздражало. Эрготерапевт же стал выяснять подробности. Клиент показал нам секретер, ящички, перышки.

Эрготерапевт моментально включилась: «Давайте вот здесь поставим тисочки, на левую руку будете опираться, а правой рукой сможете работать, приду во вторник — с вами попробуем». Клиент засветился от счастья.

Мы вышли, и я спросила: «А как же штаны? Человек брюки надеть не может, а мы тут с мухами! Посмотри, как жена-то занервничала». А коллега отвечает: «Понимаешь в чем дело…Это же его жизнь! Он хочет делать мух. Мы пытаемся помочь ему в его жизни.

Если скажем „начнем со штанов, а мухи — потом“, то потеряем с ним контакт. Почему он не может надеть брюки? Проблемы с равновесием. Пока он будет делать своих мух, ему столько раз придется встать, сесть, потянуться за инструментом, что через неделю-другую с равновесием станет получше.

Если он потом захочет на рыбалку, подумаем, как это устроить, а между делом — вернемся к штанам».

Терапия занятием — это не только восстановление самого занятия, но и возможность с помощью важного для человека дела восстановить другие навыки.

Какой человек перед нами? Какие у него требования к жизни? Что делает его счастливым? Все это — важные для эрготерапевта вопросы.

Поэтому первым делом эрготерапевты всегда выясняют, чего хочет сам пациент, и стараются соблюсти его личные интересы, даже если у него серьезные ментальные нарушения. Хотя, конечно учитывают интересы всех.

Источник: https://weekend.rambler.ru/items/35112858-kamaeva-ergoterapevtov-v-rossii-ne-bolshe-sotni/

Формула восстановления после инсульта

Камаева о в инсульт

Восстановление после инсульта =

Нейропластичность + Повторение + Последовательность

Давайте разберем эту формулу подробнее.

1. Нейропластичность для перепрограммирования мозга

В мозге насчитывается около 100 триллионов соединений. Это значит, что в мозге имеется 100 триллионов путей получения и передачи информации. Эти сигналы регулируют работу тела и поведение, например движения руки, ноги, решение проблем и прочее.

При инсульте часть мозга повреждается и некоторые из этих соединений разрушаются. Через эти каналы в дальнейшем невозможно будет передавать и получать информацию.

Именно это и лежит в основе нарушений двигательной активности конечностей и способности решать проблемы. Мозг теряет способность передавать информацию другим частям тела, и поэтому возникает ощущение «застревания».

К счастью, способность к нейропластичности позволяет преодолеть эти проблемы.

Нейропластичность — это врожденное свойство мозга адаптироваться к новому путем создания новых соединений в здоровых участках.

Такие соединения берут на себя функции поврежденных отделов головного мозга, например, способность двигать рукой или ногой из предыдущего примера.

И мозг знает, как все это делать!

врач по ЛФК и спортивной медицине, ассистент кафедры медицинской реабилитации и АФК, ПСПбГМУ им. И.П.Павлова

Нейропластичность является врожденным свойством, она существует априори.  При этом нейропластичность может и должна направляться продуманными реабилитационными занятиями. Поскольку каждый мозг организован уникально, а каждый человек имеет свои особенности, у разных людей инсульт приводит к неодинаковым последствиям.

В занятиях без учета таких особенностей нейропластичность, будучи предоставлена самой себе, может привести к абнормальным компенсациям — синкинезиям, то есть, включению ненужных мышц в схему движения или, наоборот, к «выученному неиспользованию руки».

Чтобы этого не произошло, необходимо индивидуально подбирать упражнения, которые дадут правильный двигательный опыт или правильное использование конечности.

Каждый раз, когда человек повторяет упражнение на восстановление функции руки или ноги, например, он усиливает соединения в головном мозге, участвующие в процессе движения. Это называется практика повторения.

Повторение — это основа перепрограммирования мозга. Без повторения полного восстановления не будет.

Главный врач Центра реабилитации «Апрель»

В реабилитации повторение необходимо, чтобы организм научился лучше  контролировать движения. Однако это не должно быть однообразное повторение идентичного действия.

Нужно создавать разные условия для выполнения одной и той же задачи. Это стимулирует двигательные зоны коры мозга к формированию разных модулей. В результате происходит не отдельное сокращение мышц, а общее согласованное действие.

Данный принцип «повторение без повторения» подробно описал физиолог Н.А. Бернштейн.

И, конечно без повторения не произойдет закрепления двигательных навыков, так как один из главных принципов работы двигательной системы — «применяй или забудешь».

Отлично налаженная практика повторения бесполезна без последовательности. Практика повторения необходима мозгу для закрепления новых установок, но эту практику нужно поддерживать постоянно. В противном случае не удастся полностью извлечь пользу.

Интервалы между упражнениями не должны быть слишком длительными, поскольку новые соединения в мозге начнут ослабевать.

По этой причине постоянное выполнение стандартной программы реабилитации после инсульта позволит добиться лучших результатов, чем редкое выполнение улучшенной программы.

При составлении программы реабилитации, не стоит забывать о себе. Программа должна быть реалистичной и осуществимой, чтобы человек мог ее придерживаться.

Итак, личный секрет успеха очень прост. Вот три основных аспекта восстановления после инсульта — нейропластичность, повторение и последовательность.

Если есть все три фактора, то у человека в руках надежная основа для восстановления.

Тем не менее, данная формула покрывает только самые базовые требования к восстановлению. Также необходим отдельный план решения проблем побочных осложнений после инсульта. И еще важно найти источник для мотивации.

Подпишитесь на нашу рассылку

Источник: https://rehab-portal.ru/2017/10/01/formula-vosstanovleniya-posle-insulta/

ПроИнсульт
Добавить комментарий