Ишемический инсульт и гомоцистеин

Показатели гемостаза, воспаления и гомоцистеин при ишемическом инсульте в молодом возрасте

Ишемический инсульт и гомоцистеин

Ишемический инсульт (ИИ) у пациентов в молодом возрасте (до 45 лет) составляет около 14% ИИ всех возрастных групп [1—4] и, согласно эпидемиологическим данным, в последние годы отмечается его рост [5].

Начавшееся в конце ХХ столетия изучение антифосфолипидного синдрома (АФС) и его варианта, синдрома Снеддона (СС), позволило установить ранее неизвестную причину тромбозов церебральных артерий в молодом возрасте — иммунологически опосредованную ангиокоагулопатию, вызванную выработкой антифосфолипидных антител (аФЛ) [6].

Значительное число исследований, проводимых в нашей стране и за рубежом, было посвящено уточнению механизмов тромбоза у этой группы больных [6].

Разработка клинических (тромбозы разной локализации, включая церебральные, акушерская патология) и иммунологических (антитела к кардиолипину, антитела к β2-гликопротеину I и волчаночный антикоагулянт) критериев АФС улучшила его диагностику, лечение и вторичную профилактику тромбозов, включающую пожизненный прием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов [6—9]. До настоящего времени аФЛ остаются единственными общепринятыми маркерами приобретенной тромбофилии, рекомендованными к исследованию при уточнении причины ИИ в молодом возрасте [9—13]. Вместе с тем было показано, что у значительной части больных с клиническими проявлениями АФС, включая больных с СС, иммунологические маркеры АФС отсутствуют (аФЛ-негативные больные) [1, 6].

Встречаемость АФС и коагулопатий неуточненного генеза как причины ИИ в молодом возрасте, согласно исследованию, проведенному в НЦН [1], составляет 12 и 11% соответственно. В качестве причины коагулопатий неуточненного генеза часто рассматриваются наследственные тромбофилии.

Большинство исследователей [1, 10, 11, 13, 14] признают роль мутации в гене протромбина (20210G→A) и/или V фактора свертывания крови (1691G→A) в генезе И.И. Взаимосвязь И.И.

с другими мутациями в системе гемостаза остается неубедительной из-за их достаточно частой встречаемости в популяции и отсутствия проспективных исследований [10, 13, 15, 16].

В целом наследственные тромбофилии считаются редкой самостоятельной причиной ИИ и чаще рассматриваются как дополнительный фактор риска его развития при наличии установленной причины [11, 16]. Результаты исследования других потенциальных причин тромбофилии у молодых больных с ИИ (гипергомоцистеинемия, дефицит протеинов С и S, антитромбина и др.) крайне противоречивы [10, 11, 13, 14].

Продолжение исследований [1, 2, 4, 17, 18] по уточнению причин ИИ в молодом возрасте, включая тромбозы, обосновывается и тем, что почти в 1/3 случаев они остаются неустановленными, несмотря на полный объем доступных в настоящее время методик. При нераспознанной причине ИИ в молодом возрасте вопрос вторичной профилактики остается открытым.

Абсолютное большинство исследований системы гемостаза при ИИ выполнено у больных старших возрастных групп с атеросклерозом, мерцательной аритмией и артериальной гипертензией.

Установлена достоверная связь риска развития ИИ с повышением уровня фибриногена, гематокрита, вязкости крови, СОЭ, D-димеров, фибрина, фактора фон Виллебранда, тканевого активатора плазминогена [19—25], показана вероятная и/или противоречивая связь с повышением факторов свертывания крови VII, VIII, X, XI, XII, маркеров образования тромбина, ингибитора активатора плазминогена-1 и резистентностью к активированного протеину С [23, 26, 27]. Учитывая общность тромботических механизмов при ИИ вследствие кардиоэмболии и атеросклероза в разных возрастных группах, можно полагать, что их коррекция и вторичная профилактика в молодом возрасте должны быть аналогичными таковым в более старших возрастных группах.

Актуальным и практически неизученным вопросом является целесообразность и длительность профилактики антикоагулянтами и антиагрегантами у молодых больных с ИИ вследствие диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, и артериитов (васкулитов) разного генеза.

Проведенное исследование [28] показателей гемостаза у больных с ИИ вследствие диссекции показало, что спустя 3—6 мес после его развития они не отличаются от нормы.

Поскольку к этому времени происходит организация внутристеночной гематомы при одновременной в большинстве случаев реканализации просвета артерии, дальнейший прием антиагрегантов и антикоагулянтов нецелесообразен [29].

Высокий удельный вес криптогенного ИИ и коагулопатий неуточненного генеза при ИИ в молодом возрасте при единичности исследований системы гемостаза обосновывает необходимость ее комплексного исследования, включая тромбоцитарно-сосудистое звено, свертывающую и фибринолитическую системы, показатели воспаления и гомоцистеина, усиливающие протромботический потенциал. Целесообразным является исследование больных вне острого периода ИИ для исключения связи полученных изменений с тромбозом и другими процессами, свойственными острому периоду ИИ.

Цель настоящего исследования — оценить показатели гемостаза, воспаления и уровень гомоцистеина у больных молодого возраста с ИИ разного генеза в подострой и хронической стадии.

Обследованы 218 больных молодого возраста: 112 женщин и 106 мужчин (средний возраст 34,7±8,7 года) в подострой (4-я неделя — 3 мес) и хронической (4—12-й месяцы) стадии И.И. Причины И.И.

, установленные на основе комплексного клинического лабораторно-инструментального обследования в соответствии с международными критериями АSCOD (2013) [30], были следующими: диссекция внутренней сонной артерии (ВСА) или позвоночной артерии (ПА) — у 51 больного, кардиоэмболия — у 28, АФС — у 38, криптогенный ИИ без клинических признаков системной гиперкоагуляции — у 62 больных, с клиническими признаками системной гиперкоагуляции (коагулопатии неуточненного генеза) — у 23, церебральный артериит — у 16 пациентов.

Определялись следующие показатели: протеины С, S, плазминоген, ингибитора плазмина, факторы свертывания крови (I, II, V, VII, VIII, XII, фон Виллебранда), гомоцистеин, фибринолитическая активность, индекс фибринолиза, время свертывания крови по Ли—Уайту, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), D-димеры, Б-фибриноген, этаноловый тест, гематокрит, число тромбоцитов и их агрегационные свойства, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ). Группу контроля составили 28 здоровых сходного возраста и пола. Исследование осуществлялось на коагулометре ACL 9000 («Instrumentation Laboratory», США), цифровом иммуноферментном анализаторе VICTOR («Perkin Elmer», США), лазерном агрегометре («Biola Ltd», Россия).

Статистическая обработка проводилась в программе Statistiсa 6.0 («Statsoft Inc», США).

Для выявления межгрупповых отличий использовался непараметрический сравнительный анализ (U-тест Манна—Уитни, применялась поправка Бонферрони для 21 попарного сравнения), для выявления групп независимых факторов и их ассоциаций с разными причинами ИИ использовались методы многофакторного регрессионного анализа (линейный регрессионный и дискриминантный).

Показатели гемостаза, воспаления и уровня гомоцистеина у больных с ИИ разного генеза и в контроле

Количественные показатели плазминогена, ингибитора плазмина, протеина С, факторов свертывания крови VIII и фон Виллебранда, фибринолитической активности, индекса фибринолиза, АЧТВ, деформируемости эритроцитов и скорости их дезагрегации, гомоцистеина, СРБ, СОЭ статистически значимо различались при ИИ разного генеза и в контроле. Для всех показателей проведено 21 попарное сравнение между больными с разными причинами ИИ и контролем (U-тест Манна—Уитни, р

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova-2/2017/12/1199772982017122025

РОЛЬ ГОМОЦИСТЕИНА  В РАЗВИТИИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Н.Н. Каменева

В.А. Куташов

ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, кафедра психиатрии и неврологии ИДПО, Россия, г. Воронеж

Аннотация.В мире ежегодно инсульт поражает около 6 млн. человек, а в России – более 450 000., т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инсульт [1].

Одной из негативных тенденций является нарастание частоты мозгового инсульта среди лиц молодого возраста (МВ), которая колеблется, по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех инсультов в популяции.  Мужчины и женщины МВ (до 45 лет) являются социально значимой частью в силу активной занятости во многих сферах деятельности и перспектив воспроизводства народонаселения.

 Летальность в острой стадии ишемического инсульта (ИИ) в молодом возрасте составляет  до 7%, при геморрагическом инсульте от 17 до 26% . При этом, среди таких больных, возвращаются к труду только около 40% [2].

Мозговой инсульт у лиц молодого возраста из разряда казуистики стал повседневной реальностью. Возникают существенные трудности в выявлении причины инсульта у лиц МВ, его диагностики, а также возможной профилактики.

Так, особое внимание в последние годы привлекают сведения о влиянии высоких уровней гомоцистеина (ГЦ) на развитие эндотелиальной дисфункции и супрессию антикоагулянтной системы, что имеет важнейшее значение для развития ишемических инсультов у лиц молодого возраста [3].

Ключевые слова: ишемический инсульт, молодой возраст, гомоцистеин, гипергомоцистеинемия.

История изучения гомоцистеина. В 1932 году выдающийся американский биохимик, лауреат Нобелевской премии Винсент Дю Виньо  синтезировал новую, неизвестную ранее аминокислоту путем воздействия на метионин серной кислотой.В 1933 году был описан клинический случай слабоумия, дистопии хрусталика, пороков развития скелета у 8-летнего мальчика.

Ребенок погиб от ишемического инсульта. На вскрытии патологоанатом Трейси Меллори выявил резкое сужение просвета сонных артерий из-за множества атеросклеротических бляшек — «это был атеросклероз, который можно обнаружить у пожилых людей».  Примечательно, что в 1965 году у племянника этого ребенка диагностирована гипергомоцистеинурия.

Позже, в 1968 году был описан случай гомоцистеинурии у 2-месячного ребёнка, вызванной дефектом метионинсинтетазы. На вскрытии было обнаружено атеросклеротическое поражение всех крупных артерий.

Эти случаи заинтересовали сотрудника Национального института здравоохранения США Килмера Мак-Калли, который в 1969 году впервые высказал предположение о роли гомоцистеина в развитии цереброваскулярных заболеваний. Тогда же стали проводиться популяционные исследования, связанные с гипергомоцистеинемией [4].
           Что же такое гомоцистеин.

Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту, синтезируемую эндогенно из метионина. ГЦ не является витамином и не входит в состав белков организма человека. Обмен гомоцистеина основан на двух биохимических константах — реметилировании и транссульфировании, именно баланс между этими механизмами и определяет его уровень.

Для функционирования обоих путей необходима достаточная концентрация витаминов B1, B6, B12 и фолиевой кислоты, которые выступают как коферменты в реакциях реметилирования и транссульфирования [4].

 К патологическому накоплению ГЦ могут приводить как генетически детерминированные дефекты в ферментах, участвующих в вышеперечисленных реакциях, так и недостаток витаминов В1, В6, В12 и фолиевой кислоты в пищевом рационе.

При исследовании полиморфизма по гену метилентетрагидрофолатредуктазы установлено, что у 10–16 % популяции наблюдается гомозиготность по данному варианту, и это характеризуются повышенным содержанием гомоцистеина.

Недостаточность витаминов группы В также является довольно распространенным явлением, которое приводит к повышению уровня гомоцистеинемии. Таким образом, создаются предпосылки для широкого распространения гипергомоцистеинемии в популяции [5].

При гипергомоцистеинемии повышается концентрация липопротеинов низкой и очень низкой плотности, снижается продукция эндотелиального релаксирующего фактора и сульфатированных гликозаминогликанов, активируются сериновые протеазы.

Всё это приводит к процессам повреждения эндотелиоцитов и эластической мембраны.

Снижается синтез простациклина, стимулируются рост гладкомышечных клеток сосудистой стенки и пролиферация эндотелия, происходит угнетение синтеза тромбомодулина — эндотелиального белка, без которого нарушается процесс активации тромбином естественных антикоагулянтов.

Одновременно происходит модификация V фактора свертывания крови, в результате он становится нечувствительным к действию протеина С. Вышеописанные процессы приводят к дополнительному повышению коагуляционных свойств крови [4].

Таким образом, патогенетическая роль гипергомоцистеинемии двояка: она заключается в повреждении эндотелия и связанном с ним раннем атерогенезе, а также  в повышении склонности к развитию венозных и артериальных тромбозов.

В многочисленных популяционных исследованиях нижний уровень содержания гомоцистеина обычно определяется достаточно однозначно (5 мкмоль/л), а вот верхний предел обычно варьирует между 10 и 20 мкмоль/л – в зависимости от возраста, пола, этнической группы и особенностей потребления фолатов. В зависимости от уровня гомоцистеина в крови различают несколько форм гипергомоцистеинемии: тяжелая форма ГГЦ (>100 мкмоль/л), умеренная форма ГГЦ (30–100 мкмоль/л), легкая форма ГГЦ (10–30 мкмоль/л) .

Гомоцистеин и ишемический инсульт. Результаты многочисленных исследований выявили четкую корреляцию между уровнем гомоцистеина и риском развития цереброваскулярных заболеваний, прежде всего ишемического инсульта.

Метаанализ опубликованных работ показывает, что повышение уровня гомоцистеина является индуктором атерогенеза.

По приблизительным оценкам снижение уровня гомоцистеина до 10 мкмоль/л могло бы предотвратить или отсрочить развитие цереброваскулярной патологии у 15–40 % населения.  Повышение уровня гомоцистеина на 25 % (т.е.

3 мкмоль/л) ассоциируется с увеличением риска развития инсульта на 19 %. Подобные результаты были получены при ретроспективном анализе историй болезни 16 849 пациентов. При обзоре других  работ только в 7 %  не выявлено четкой связи гипергомоцистеинемии и смертности ИИ [5].

Гипергомоцистеинемия средней степени тяжести обнаруживается у 42% больных с цереброваскулярными нарушениями в возрасте до 50 лет. Было доказано, что у мужчин в возрасте 40-50 лет увеличивается риск инсульта в 4,1 раза при гипергомоцистеинемии средней степени.

А тяжёлая гипергомоцистеинемия является причиной более половины всех случаев ишемического инсульта, инфаркта миокарда и эмболии легочной артерии у больных в возрасте до 30 лет.

 Целый ряд популяционных исследований показал, что гипергомоцистеинемия фиксируется у детей, перенесших ишемический инсульт, в 4,4 раза чаще, чем в контрольной группе [6].

Особенно интересны результаты исследований проф. И.С. Зозули и соавторов. Показано постепенное увеличение содержания гомоцистеина в плазме от острого периода инсульта к стадии последствий. Подобные результаты получены и в работах Recep Aygаl1, Dilcan Kotan (2008), выявлено увеличение концентрации Г. в плазме и цереброспинальной жидкости от острой стадии инсульта к последствиям [7].

 В настоящий момент в литературных источниках нет единого объяснения данного факта. Не исключено, что не только повышение уровня гомоцистеина вызывает оксидантный стресс, но и наоборот, т.е. в условиях хронической гипоксии создаются условия для патологического накопления гомоцистеина, возможно, за счет истощения антиоксидантных систем, тем самым приводя к возникновению «порочного круга».

Таким образом, анализ иностранной и отечественной литературы свидетельствует о том, что нарушение обмена гомоцистеина является важным фактором, влияющим на возникновение и течение ишемического инсульта, особенно у молодых людей.

Обследование больных с ишемическим инсультом, а также его профилактика у лиц молодого возраста, помимо стандартного комплекса диагностических мероприятий должна включать расширенное изучение состояния системы гемостаза, иммунологические тесты, на выявление и причины гипергомоцистеинемии.

Высокий уровень гомоцистеина нуждается в терапевтической коррекции, соответствующими диетами и препаратами в целях профилактики ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

Литература:

1.  Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А. Терапия ишемического инсульта. //Consilium Medicum, 2003. Спец. вып. С. 18-25.
          2.  Кадыков, A.C.

Особенности нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте / A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Рус. мед. журн. -2006.-Т. 14, №4. С. 17-43
          3.  Патрушев Л.И.

Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза // Биохимия. — 2002. — Т. 67, №1. — С. 40-55.

4. Килмер С. McCully. Химическая Патология гомоцистеина. Внутривенно Эксайтотоксичность, окислительный стресс, эндотелиальную дисфункцию и Воспаление / Килмер С. McCully // Ann Clin. Лаборатория Sci. – 2009. – Vol. 39, № 3. – С. 219-232

5. Ван X., Цинь Х., Демиртас Х., Ли Дж, Мао Г., вс Н., Лю Л., Сюй X. Эффективность фолиевой кислоты в профилактике инсульта: мета-анализ // Lancet. – 2007. – 369. – 1876-1882.

6. Альберт C, Кук Р., Дэниелсон Е. ,Mэнсон Е. Влияние фолиевой кислоты и витаминов группы риска по ofcardiovascular событий и общей смертности среди женщин с высоким риском forcardiovascular заболевания: рандомизированное испытание // JAMA. – 2008. – 299. – 2027-2036.

7. Зозуля И.С. Гипергомоцистеинемия и другие метаболические предикторы развития и течения ишемического инсульта / Зозуля И.С., Шевчук В.И., Бессмертная В. – М .: Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 2011. – C. 34-36, 124-25.

Сведения об авторе:

Каменева Наталья Николаевна – врач-интерн кафедры психиатрии и неврологии  ИДПО ВГМУ им.Н.Н.Бурденко , e-mail: natkam92@mail.ru

          Куташов Вячеслав Анатольевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ИДПО, e-mail:  kutash@mail.ru

N.N. Kameneva

TNE ROLE OF HOMOCYSTEINE IN ISCHEMIC STROKE IN PERSONS YOUNG

Summary :Аnnually stroke affects about 6 million people in the world, and in Russia -. 450 thousand, ie, every 1.5 minutes someone of our compatriots for the first time a stroke [1]. One of the negative trends is the increase in the frequency of stroke among young adults (MW), which varies according to different researchers, from 2.5 to 10% of all strokes in the population. Men and women MW (up to 45 years) are an important part of the social effect of active employment in many areas of reproduction and population prospects. Mortality in the acute stage of ischemic stroke (IS) at a young age up to 7%, in hemorrhagic stroke by 17 to 26%. Thus, among these patients return to work only about 40% [2].Brain stroke in people of young age of casuistry discharge has become a daily reality. There are substantial difficulties in identifying the causes of stroke in CF people, its diagnosis and possible prevention. So, special attention in recent years attracted the attention on the impact of high levels of homocysteine ​​(HC) on the development of endothelial dysfunction and suppression of the anticoagulant system, which is essential for the development of ischemic stroke in young adults [3].Key words: ischemic stroke, young age, homocysteine, hyperhomocysteinemia.References:

1. Gusev EI, Skvortsova VI, Platonov IA Treatment of ischemic stroke. // Consilium Medicum, 2003. Spec. Vol. S. P. 18-25.

2. Adam's apple, A.C. Features of cerebrovascular events in young / A.C. Adam's apple, NV Shahparonova // Rus. honey. Zh. -2006.-T. 14, №4. P. 17-43

3. Patrushev LI Genetic mechanisms of hereditary disorders of hemostasis // Biochemistry. – 2002. – T. 67, №1. – P. 40-55.

4. Kilmer S. McCully. Chemical Pathology of Homocysteine. IV. Excitotoxicity, Oxidative Stress, Endothelial Dysfunction, and Inflammation / Kilmer S. McCully // Ann Clin. Lab. Sci. — 2009. — Vol. 39, № 3. — P. 219-232

5. Wang X., Qin X., Demirtas H., Li J., Mao G., Huo Y., Sun N., Liu L., Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis // Lancet. — 2007. — P. 369. — 1876-1882.

6. Albert CM, Cook NR, Gaziano JM, Zaharris E., MacFadyen J., E. Danielson, Buring JE, Manson JE Effect of folic acid and B vitamins on the risk ofcardiovascular events and total mortality among women at high risk forcardiovascular disease: a randomized, test // JAMA. – 2008. – 299 – 2027-2036.

7. Zozulya IS Hyperhomocysteinemia and other metabolic predictors of the development and course of ischemic stroke / Zozulya IS, Shevchuk VI, V. Immortal – M:. National Medical Academy of Postgraduate Education named after PL Shupyk, 2011. – P. 34-36, 124-25

Источник: http://cscb.su/n/010501/010501002.htm

Гипергомоцистеинемия

Ишемический инсульт и гомоцистеин

Гипергомоцистеинемия – патологическое состояние, своевременная диагностика которого в подавляющем большинстве случаев позволяет назначить простое, дешевое, эффективное и безопасное лечение, в десятки раз снижающее риск многих жизненно опасных заболеваний и осложнений.

Гомоцистеин – продукт превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. Кофакторами превращения метаболических путей метионина в организме выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота (В9), пиридоксин (В6), цианкобаламин (В12) и рибофлавин (В1).

Гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты клетки от повреждающего действия гомоцистеина существуют специальные механизмы выведения его из клетки в кровь. В случае появления избытка гомоцистеина в организме он накапливается в крови, и основным местом повреждающего действия этого вещества становится внутренняя поверхность сосудов.

Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток (клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск тромбозов.

Высокие уровни гомоцистеина вызывают «окислительный стресс», усиливают агрегацию тромбоцитов и вызывают активацию коагуляционного каскада, ведут к нарушению эндотелий зависимой вазодилятации и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток.

Таким образом, гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на механизмы регуляции сосудистого тонуса, обмен липидов и коагуляционный каскад, развитию разнообразных заболеваний сосудов.

Причины повышения уровня гомоцистеина в крови

Самыми частыми причинами повышения уровня гомоцистеина являются витаминно-дефицитные состояния – недостаток фолиевой кислоты и витаминов В6, В12 и В1. Одной из главных причин витаминно-дефицитных состояний являются заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции).

Потребление больших количеств кофе (более 6 чашек в день) является одним из факторов, способствующих повышению уровня гомоцистеина в крови.

Повышенную склонность к гипергомоцистеинемии имеют курящие.

Потребление небольших количеств алкоголя может снижать уровень гомоцистеина, а большие количества спиртного способствуют росту гомоцистеина в крови.

Уровень гомоцистеина часто повышается при сидячем образе жизни. Умеренные физические нагрузки способствуют снижения уровня гомоцистеина при гипергомоцистеинемии.

На уровень гомоцистеина влияет прием целого ряда лекарств (метотрексат, противосудорожные препараты, закись азота, метформин, антагонисты Н2-рецепторов, эуфиллин).

Неблагоприятное влияние может оказывать прием гормональных контрацептивов. Однако эти данные подтверждают не все исследователи.

Повышению уровня гомоцистеина способствуют некоторые сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, псориаз и лейкозы).

Важная причина гипергомоцистеинемии – наследственные аномалии ферментов, участвующие в метаболизме метионина. Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты.

Гомозиготная мутация гена метилтетрагидрофолатредуктазы снижает активность фермента на 50%, в результате возникает стойкая умеренная гипергомоцистеинемия. Еще один часто встречающийся генетический дефект, ведущий к гипергомоцистеинемии – мутация гена цистатионсинтазы.

Гомозиготная мутация этого гена приводит к тяжелому поражению сосудов в молодом возрасте и ранней смерти пациентов от атеросклероза и тромботических осложнений.

Сердечно-сосудистые заболевания

До настоящего времени патология сердечно-сосудистой системы остается основной причиной заболеваемости и смертности среди населения во всем мире. Гомоцистеин является независимым маркером высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, сравнимым с гиперхолестеринемией и высоким артериальным давлением.

Исследования, проведенные на огромных когортах в десятки тысяч лиц, убедительно демонстрируют роль повышенного уровня гомоцистеина как независимого фактора риска развития атеросклероза, его тромботических осложнений, ишемической болезни сердца, инсультов, ишемических заболеваний сосудов нижних конечностей, венознах тромбозов, развитие рестенозов артерий после ангиопластики. Более того, многими исследованиями показано и уменьшение риска соответствующих заболеваний или осложнений при применении терапии, снижающей уровень гомоцистеина.

По данным клинических исследований увеличение концентрации гомоцистеина в плазме на 5 мкмоль/л увеличивает риск сердечнососудистых заболеваний и общей смертности в 1,3-1,7 раза (нормальным содержанием гомоцистеина считается концентрация 5-15 мкмоль/л у мужчин, 5-12 мкмоль/л у женщин).

Общее повышение риска заболеваний за счет гипергомоцистеинемии для кардиоваскулярного риска составляет 70%, риска развития цереброваскулярных поражений – 150%, риск периферической обструкции сосудов повышается в 6 раз.

Обсуждается связь гипергомоцистеинемии с развитием старческого слабоумия (болезни Альцгеймера).

Патология беременности

Микротромбообразование и нарушение микроциркуляции приводят к целому ряду акушерских осложнений. Нарушение имплантации и фетоплацентарного кровообращения ведет к репродуктивной недостаточности – невынашиванию беременности и бесплодию в результате дефектов имплантации зародыша.

На более поздних стадиях беременности гипергомоцистеинемия является причиной развития хронической плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

Это приводит к рождению детей с низкой массой тела и сниженными функциональными резервами , развитию осложнений периода новорожденности.

Гипергомоцистеинемия может быть одной из причин генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего токсикоза (гестоза) с развитием тяжелых, часто неуправляемых состояний, иногда требующих досрочного родоразрешения. Рождение незрелого недоношенного ребенка в этих случаях сопровождается высокой детской летальностью и частыми неонатальными осложнениями.

Гомоцистеин свободно проходит через плаценту и может оказывать тератогенное и фетотоксическое действие. Было доказано, что гипергомоцистеинемия является одной из причин пороков развития плода (в частности анэнцефалии и незаращения костномозгового канала – spina-bifida).

Гипергомоцистеинемия может сопровождаться развитием вторичных аутоиммунных реакций и в настоящее время рассматривается как одна из причин антифосфолипидного синдрома. Аутоиммунные факторы могут мешать нормальному развитию беременности и после устранения высокого уровня гомоцистеина.

Диагностика гипергомоцистеинемии

Для диагностики гипергомоцистеинемии проводится определение уровня гомоцистеина в крови. Иногда используются нагрузочные пробы с метионином (определение уровня гомоцистеина натощак и после нагрузки метионином). При обнаружении высокого уровня гомоцистеина в крови необходимо проведение тестов, позволяющих обнаружить другие факторы риска развития сосудистых и акушерских осложнений.

Исследование на содержание гомоцистеина может проводиться в качестве скрининга у практически здоровых лиц для выявления группы повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и проведения профилактических мероприятий по снижению этого риски.

Анализ на гомоцистеин полезен при сахарном диабете с его склонностью к сосудистым осложнениям.

Учитывая серьезность возможных последствий гипергомоцистемии при беременности, рекомендуется проверить уровень гомоцистеина всем женщинам, готовящимся к беременности.

В обязательном порядке следует определять уровень гомоцистеина у пациенток с бывшими ранее акушерскими осложнениями и у женщин, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 45-50 лет.

Лечение гипергомоцистеинемии

При обнаружении гипергомоцистеинемии проводится специальноподобранная терапия высокими дозами фолиевой кислоты и витаминов группы В (В6, В12, В1).

Так как витаминно-дефицитное состояние часто связано с нарушением всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте, лечение, как правило, начинается внутримышечного введения витаминов группы В. После снижения уровня гомоцистеина до нормы (5-15 мкмоль/л) назначают поддерживающие дозы витаминов per os.

Такое лечение характеризуется отсутствием побочных эффектов, а кроме того, оно несравнимо более дешево, чем фармакотерапия таких факторов риска как гипертония и гиперлипидемия.

Источник: http://medservice24.ru/articles/gipergomotsisteinemiya/

Повышенный общий уровень гомоцистеина при остром ишемическом инсульте связан с долгосрочной смертностью

Ишемический инсульт и гомоцистеин
Elevated Total Homocysteine Levels in Acute Ischemic Stroke Are Associated With Long-Term Mortality
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pmc/articles/PMC4542568/

Общий уровень гомоцистеина (tHcy) связан со вторичными сосудистыми событиями и смертностью после инсульта.

Цель этого исследования состояла в том, чтобы исследовать, влияют ли уровни tHcy в острой фазе инсульта на рецидив церебро-сердечно-сосудистых событий и смертности.

В общей сложности 3799 пациентов были завербованы после госпитализации при остром ишемическом инсульте. Уровни tHcy измеряли в течение 24 часов после первичного приема. Пациентов наблюдали за медианой продолжительностью 48 месяцев.

В течение последующего периода умерли 233 (6,1%) пациентов.

После корректировки на возраст, статус курения, сахарный диабет и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с самым высоким квартилем tHcy (> 18,6 мкмоль / л) был повышен риск смерти в 1,61 раза (скорректированное отношение риска [HR], 1,61; 95 % доверительный интервал [CI], 1,03-2,53) по сравнению с пациентами в самом низком квартиле (≤10 мкмоль / л).

Дальнейший анализ подгрупп показал, что эта корреляция была существенной только в подтипе инсульта атеросклероза большой артерии (скорректированный HR, 1,80, 95% ДИ, 1,05-3,07); эта корреляция не была существенной в подтипе окклюзии мелких сосудов (скорректированный HR, 0,80, 95% ДИ, 0,30-2,12).

Риск смертности, связанной с инсультом, был в 2,27 раза выше у пациентов в третьем квартиле четвертого уровня (скорректированный ЧСС, 2,27, 95% ДИ, 1,06-4,86) и в 2,15 раза более вероятен для пациентов в четвертом квартиле (скорректированный ЧСС, 2,15 , 95% ДИ, 1,01-4,63), чем у пациентов в низшем квартионе. Риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и риск рецидивного ишемического инсульта не были связаны с уровнями tHcy.

Наши данные свидетельствуют о том, что повышенные уровни tHcy в острой фазе ишемического инсульта могут прогнозировать смертность, особенно у пациентов с инсультом с подтипом атеросклероза большого сосуда.

Во всем мире Азия, Россия и Восточная Европа испытывают самые высокие показатели смертности и потери жизни, скорректированные с точки зрения инвалидности, из-за инсульта.

1 В Китае ожидается, что заболеваемость инсультом резко возрастет из-за сочетания стареющего населения и высокого распространенность курения и гипертония, которые являются факторами риска развития инсульта.

2 Однако обычные факторы риска сосудов, такие как возраст, гипертония, дислипидемия, сахарный диабет и курение, не полностью объясняют повторяющиеся инсульты и смертность от церебро-сердечно-сосудистых заболеваний.3 Идентификация изменяемые факторы риска могут привести к более эффективному профилактике инсульта и снижению смертности.

Многочисленные исследования показали, что общий гомоцистеин (tHcy) в плазме является сильным, градуированным и независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца и инсульта.4-8. Исследования также продемонстрировали, что повышенные уровни tHcy связаны с более высокими показателями смертности от инсульта и ишемического сердца болезнь 9,10.

Однако сроки этих измерений tHcy неясны: некоторые из этих исследований не указывали при измерении tHcy, а в других случаях tHcy измеряли через несколько недель после инсульта. Время измерения tHcy особенно важно, поскольку плазменные концентрации tHcy могут изменяться с помощью образа жизни и диетических модификаций.

Многие пациенты мотивированы, чтобы изменить эти привычки после инсульта, поэтому изучение уровней ТГС через несколько недель после инсульта может быть неточным для прогнозирования риска смерти пациента и рецидива инсульта, особенно в краткосрочной перспективе. Кроме того, было обнаружено, что повышенные уровни tHcy вызывают окислительный стресс, эндотелиальную дисфункцию и атеротромбоз.

11 Учитывая уязвимость полутени, может быть более целесообразно измерять концентрации tHcy в острой фазе инсульта.

Концентрации tHcy представляют собой потенциально модифицируемый фактор риска развития инсульта. В более ранних исследованиях не было доказательств того, что витаминотерапия Б снижает риск развития инсульта или других сердечно-сосудистых событий, и эти исследования не учитывают влияние почечной функции на ответ на терапию витаминами.

В настоящее время широко признано, что витаминная терапия B снижает уровень ТГС, что приводит к снижению риска развития инсульта.

Несколько исследований и метаанализов, в том числе исследование HOPE-2, французское исследование SuFolOM3, анализ подгруппы исследования «Витаминное вмешательство для профилактики инсульта», в котором исключались пациенты с почечной недостаточностью, и анализ подгруппы исследования VITATOPS, который исключал пациентов на антиагреганте терапии, все показали снижение риска инсульта. Однако у пациентов с диабетической нефропатией или скоростью клубочковой фильтрации

Взаимосвязь между уровнями tHcy и сосудистыми событиями и смертью после инсульта остается неубедительной в результате коротких периодов наблюдения14,15 и небольших выборок 16,17 из многих исследований. Поэтому мы провели проспективное исследование большой популяции инсультов с медианным периодом наблюдения в течение 48 месяцев для изучения того, повышают ли уровни THcy плазмы в острой фазе ишемического инсульта, способствуют риску рецидива инсульта и смертности от всех причин.

Все пациенты, принятые в неврологический отдел больницы Тяньцзинь Хуаньху в Тяньцзине, Китай, с сентября 2005 года по март 2011 года были оценены на предмет приемлемости для исследования.

Критерии включения включали первый ишемический инсульт в течение 48 часов, что было подтверждено исследованиями изображения головы (магнитно-резонансная томография или компьютерная томография). Критерии исключения для этого исследования: (1) возраст

В общей сложности 3799 пациентов соответствовали критериям включения и предоставили информированное согласие на участие.

Пациенты были классифицированы на инсульт подтипы атеросклероза крупных артерий и окклюзии мелких сосудов в соответствии с «Испытанием оргии 10172» в отношении критериев лечения острого инсульта.18 Первичная оценка результатов была смертельной причиной всех причин, а медианное время наблюдения составляло 48 месяцев.

Подтверждение выживания и даты смерти было получено из официального реестра населения. Одиннадцать пациентов, которые эмигрировали из Тяньцзиня, были потеряны для наблюдения и считались живыми в день эмиграции. Вторичным результатом была частота рецидивного ишемического инсульта (коды ICD-9 431, 432, 433 или 436 или ICD-10 коды I61, I62, I63 или I64).

Сопутствующие пациенты сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия и гипертония, были получены из файлов пациентов и подтверждены в интервью пациента во время первоначального госпитализации.

Диагноз гиперлипидемии был основан на руководящих принципах, установленных Американской кардиологической ассоциацией 19, а диагноз сахарного диабета 2-го типа основывался на руководящих принципах, установленных Американской ассоциацией диабета20. Гипертензия была диагностирована как систолическое артериальное давление> 140 мм рт. Ст. .

21 Курильщик определялся как человек, который курил> 5 сигарет в день в течение как минимум 2 лет, а алкоголь по-пьющему определялся как человек, который выпивал> 1 стандартный напиток (10 г алкоголя) в неделю в течение> 2 лет. Считалось, что у человека была низкая физическая активность, если они выполняли менее 30 минут умеренных упражнений в день, 5 дней в неделю, в течение как минимум 2 лет. Региональный комитет по этике одобрил протокол исследования.

Образцы крови были получены у всех пациентов в течение 24 часов после приема, после ночного голодания от 12 до 14 часов. Периферическая венозная кровь была взята из антекубитальной вены.

Образцы крови затем помещали в плазменные сепараторные трубки с K2-EDTA и пробирками для сепарации сыворотки для центрифугирования.

Уровни tHcy, высокочувствительного C-реактивного белка (hsCRP), триглицеридов, глюкозы натощак, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C), аполипопротеина (Apo) B и Apo AI измеряли в пределах 2 часы сбора.

Уровни tHcy и hsCRP измеряли с использованием нефелометрической технологии, которая проводилась на BNII-системе (SIEMENS, Erlangen, Germany). Глиноза глюкозы определялась глюкозооксидазным методом.

Триглицериды измеряли с использованием ферментативного колориметрического метода с глицеринфосфатоксидазой, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и LDL-C измеряли с использованием ферментативного, монофазного колориметрического метода. Apo B и Apo AI измеряли с использованием трансмиссионной мутности, и рассчитывали соотношение Apo B / Apo AI.

Эти биохимические измерения были выполнены с использованием коммерческого набора (Shanghai Hua Chen Inc, Shanghai, China) и автоанализатора ADVIA2400 (SIEMENS).

Категориальные переменные сообщаются как пропорции, а непрерывные переменные указываются как медианные значения или средние ± стандартные отклонения (SD). Соотношения между уровнями tHcy и базовыми демографическими переменными и цереброваскулярными факторами риска были проверены с использованием теста Mann-Whitney U для категориальных переменных и статистики χ2 для непрерывных переменных.

Коэффициенты регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса были использованы для расчета оценок сырого и скорректированного риска (HR), связанных с уровнями и конечными точками THcy, включая смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемического инсульта.

В многофакторном анализе мы скорректировали возможные клинически значимые факторы, включая возраст, пол, статус курения, сахарный диабет, гипертонию, LDL-C, гиперурикемию, болезнь коронарных артерий, ожирение и маркеры воспаления, такие как hsCRP.

Статистическая значимость определялась как значение Р

Источник: http://rupubmed.com/insult/22830

ПроИнсульт
Добавить комментарий