Дифференцированное лечение ишемического инсульта

Дифференцированная терапия ишемического инсульта

Дифференцированное лечение ишемического инсульта

В настоящее время неврологи рассматривают ишемический инсульт как патологическое состояние, представляющее собой не отдельное и особое заболевание, а эпизод, развивающийся в рамках прогрессирующего общего или местного поражения сосудов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Он развивается внезапно, в течение нескольких минут или часов, проявляется неврологической симптоматикой, которая сохраняется более 24асов или приводит к летальному исходу в более короткий промежуток времени вследствие нарушения кровоснабжения мозга.

Неврологи Юсуповской больницы диагностируют заболевание при помощи современных методов нейровизуализации: компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Для того чтобы выяснить, в бассейне какой мозговой артерии, кровоснабжающей головной мозг, находится тромб или эмбол, выполняют допплерографию. Функциональную активность клеток головного мозга определяют при помощи электроэнцефалографии.

Клиника неврологии оснащена современной диагностической аппаратурой ведущих японских, европейских и американских фирм. Результаты обследования расшифровывают врачи с большим профессиональным опытом.

Классификация ишемического инсульта

Выделяют первичные (развивающиеся у данного пациента впервые в жизни) и вторичные (развившиеся у больного, ранее перенёсшего ишемический инсульт) случаи инсульта. Острый инфаркт мозга в течение 28 дней с момента появления неврологической симптоматики расценивают как острый период инсульта.

Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта в России 31% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой.

Благодаря современным методам лечения и реабилитации 95% пациентов с ишемическим инсультом, выписывающимся из Юсуповской больницы, могут обслуживать себя самостоятельно.

Ишемический инсульт – это клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Он развивается вследствие, различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В зависимости от патогенетического механизма развития острой фокальной ишемии мозга выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта:

  • атеротромботический инфаркт мозга развивается вследствие атеросклероза крупных артерий, что приводит к их сужению или закупорке. Если атеросклеротическая бляшка или тромб фрагментируются, развивается артерио-артериальная эмболия, которая также включена в данный вариант инсульта;
  • кардиоэмболический инсульт развивается по причине аритмии (трепетания и мерцания предсердий), митрального клапанного порока сердца, инфаркта миокарда, особенно давностью до 3 месяцев;
  • лакунарный ишемический инсульт происходит вследствие нарушения артерий малого калибра, их поражение обычно связано с наличием артериальной гипертензии или сахарного диабета;
  • ишемический инсульт, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическими васкулопатиями, расслоением стенки артерий, гематологическими заболеваниями, гиперкоагуляцией крови, гемодинамическим механизмом развития ишемии участка мозга;
  • ишемический неизвестного происхождения. К нему относят инсульты с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда окончательный диагноз поставить невозможно.

По тяжести поражения в качестве особого варианта выделяют малый инсульт. При этом виде инфаркта мозга имеющаяся неврологическая симптоматика подвергается обратному развитию в течение первых 21 дней заболевания. В остром периоде инсульта по клиническим критериям выделяют лёгкий, средней тяжести и тяжёлый ишемический инсульт.

В зависимости от того, какова динамика неврологических расстройств, неврологи выделяют инсульт в развитии (при нарастании выраженности неврологической симптоматики) и завершённый инсульт (в случае стабилизации или обратного развития неврологических расстройств).

Периоды ишемического инсульта

С учётом эпидемиологических современных представлений о применимости при ишемическом инсульте тромболитических препаратов выделяют следующие периоды ишемического инсульта:

  • острейший период продолжается 3 суток с момента появления первых симптомов инсульта. Этот период времени определяют, как терапевтическое окно (возможность использования тромболитических препаратов для системного введения). Если в течение 24 часов симптоматика проходит, диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
  • острый период инсульта продолжается до 28 суток;
  • длительность раннего восстановительного периода до 6 месяцев;
  • поздний восстановительный период длится 2 года;
  • период остаточных явлений наступает после 2 лет с начала заболевания.

Диагностика ишемического инсульта

Врачи Юсуповской больницы при сборе анамнеза заболевания выясняют, когда точно началось нарушение мозгового кровообращения, скорость и последовательность возникновения тех или иных симптомов.

Особенное значение придают динамике общемозговых (головной боли, рвоты, нарушения уровня сознания, генерализованных судорог) и очаговых (речевых, двигательных и чувствительные нарушений) симптомов.

Ишемический инсульт в большинстве случаев начинается исподволь, симптомы развиваются медленно.

При сборе анамнеза жизни выявляют возможные факторы риска ишемического инсульта:

  • артериальную гипертензию;
  • сахарный диабет;
  • мерцательную аритмию и другие нарушения сердечного ритма;
  • атеросклероз;
  • перенесённые сосудистые заболевания (транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда);
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем.

После этого выясняют наследственный анамнез в отношении сосудистой патологии у пациента.

Физикальное обследование пациента с ишемическим инсультом врачи Юсуповской больницы проводят по общепринятым правилам по системам органов:

  • дыхательная;
  • сердечно-сосудистая;
  • пищеварительная;
  • мочевыделительная и другие.

При оценке неврологического статуса отмечают наличие и выраженность общемозговой и очаговой симптоматики, менингеальных симптомов. Для выявления очаговых симптомов проводят последовательную оценку функций черепно-мозговых нервов, двигательной системы, координаторной и чувствительной сфер, вегетативной системы и высших психических функций.

Для количественной оценки выраженности неврологического дефицита у пациентов с ишемическим инсультом применяют специализированные балльные шкалы, такие как шкала инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale), скандинавская шкала и другие.

Степень функционального восстановления пациентов с инсультом оценивают по модифицированной шкале Рэнкина, индексу Бартела, шкале исходов Глазго.

Пациентам с ишемическим инсультом в Юсуповской больнице выполняют следующие лабораторные исследования:

  • клинический анализ крови (включая количество тромбоцитов);
  • биохимический анализ (содержание глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов, билирубина, общего белка, креатинфосфокиназы);
  • коагулограмму (содержание фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение;
  • общий анализ мочи.

Основу инструментальной диагностики при инсульте составляют методы нейровизуализации, в частности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Эти методы неврологи Юсуповской используют для уточнения характера инсульта, дифференциальной диагностики между инсультом и другими формами внутричерепной патологии, контроля за характером тканевых изменений в зоне поражения при лечении инсульта.

Зона инфаркта мозга начинает визуализироваться на изображениях компьютерной томографии обычно через 10-14 часов после начала заболевания. Изменения на томограммах, выполненных методом магнитно-резонансной томографии, при инфаркте мозга возникают раньше КТ-изменений.

На Т2-взвешенных изображениях повышение сигнала при инфаркте мозга врачи клиники неврологии наблюдают в целом на несколько часов раньше, чем изменения на компьютерно-томографических изображениях.

Использование компьютерно-томографической или магнитно-резонансной ангиографии позволяет врачам Юсуповской больницы выявлять закупорку и мозговых артерий и внемозговых структур.

В последние годы в клиническую практику неврологи внедряют внедряются методы оценки мозгового кровотока на основе не только компьютерно-томографических, но и магнитно-резонансных технологий.

Эти методы позволяют выявлять участки снижения кровоснабжения мозга, что весьма важно при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Врачи Юсуповской больницы для диагностики ишемического инсульта применяют новый и эффективный при сосудистых поражениях мозга режим магнитно-резонансного исследования, позволяющий получать диффузионно-взвешенные изображения.

Изменения повышенной интенсивности проявляются в зоне инфаркта уже в первые минуты развития последнего и обычно свидетельствуют о развитии необратимых структурных повреждений вещества мозга.

Использование диффузионно-взвешенных и перфузионных магнитно-резонансных изображений позволяет неврологам решать диагностические задачи, которые невозможно решить при использовании других методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

В Юсуповской больнице врачи применяют мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с ишемическим инсультом, с координацией усилий не только неврологов, но и специалистов другого профиля. Всех больных с инсультом в клинике неврологии при подозрении на острую сердечную патологию осматривает терапевт (кардиолог). Офтальмолог осматривает глазное дно.

При выявлении сужений магистральных артерий головы пациентов в Юсуповской больнице консультирует сосудистый хирург для решения вопроса о выполнении каротидной эндартерэктомии или стентировании сонных артерий.

При обширном полушарном инфаркте головного мозга или инфаркте мозжечка нейрохирург предлагает выполнить в клиниках- партнёрах декомпрессионную операцию.

После предварительного звонка по телефону врачи Юсуповской больницы проведут дифференцированное обследование, установят патогенетический тип инсульта и проведут эффективное лечение острого нарушения мозгового кровообращения.

Особо тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на экспертном совете, где профессора, доценты и врачи высшей категории коллегиально ставят уточнённый диагноз и принимают решение о тактике лечения пациента с ишемическим инсультом.

Автор

Андрей Игоревич Волков

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
  • Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. — М.: Кворум, 2010. — 244 c.
  • Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. — Москва: Высшая школа, 1999. — 336 c.

Наши специалисты

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

врач-невролог, кандидат медицинских наук

Заведующий отделением восстановительной медицины — врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт

Врач-невролог

Врач-невролог

Врач — невролог, ведущий специалист отделения неврологии

Врач-невролог

Цены на лечение различных патогенетических вариантов течения ишемического инсульта

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно

Источник: yusupovs.com

Источник: https://altay-dta.ru/differencirovannaja-terapija-ishemicheskogo-insulta/

�.�. ��������� – ����������� ������� � ������������������� ��������

Дифференцированное лечение ишемического инсульта
�.�. ���������
����������� ������� � ������� ��������������������

���������� ��������������� ����������������������, ������

� ������� ��������� ����������� ��������������� �������� ����������� ��� ����������������� � ����� � �������������������������� ���������������������������, ������� ������� �����������, ��������������� ������������ � ����������������������� ���������� ��� �������.

������������� ����������� �������������������� ������������� ����� ��� �������������������� �������.

��� ������������ �� ������������� �������� � ����������� ������������������, ����������� ������������������������ ������� ������������: ������������� � �������������� ��������, ������������ ���������-����������� ���������� ��������������, �������������� ��������������������������� ������� ��������� �����, ���������������� � ����������� � ���������������.

������� ������� ������� �������� ���������� ������������� � ������� ��������� ����������������� � ���������� ��� ��������; � ���������� ������ �������� �������� �����������,���������� ��� ����������� �� ����������������� (��� ���������� �������� �������), ������ ��������������� ��� ������� ������������� ���������������� ���������.

����������� ����������� ������� � ����������������� ����������� ������ ��������������.���� ����������� ������� ������ ���������� ���������� ��������������� ��� ����� ������������������ ���������������� ���������.

�������� ������� �������� ������� � ������ ��������������� ��������� ����������� ������������������ ������� � ��������� ������������,��������-��������� � ����������� ����������,�����-���������� ���� �������, ������� ������������� ��������� ����������������������� � ����� �����, ��������� �������������� � ���������� ������� ��������.

������������������ ������� ������������������� �������� �������������� ������������ �� ���������������� �������������������� �����������, ����������� ������������������� ����� ���������.

� ��������� ����� �������� 4 ������������������������ ������������ ��������: 1) �������������������; 2) ������������; 3) ����������������; 4)������������������.

���������� ����������� �� ��������� ���������������� ��������������� � ��������������������������� � �������������� ���������,������������ � ����� ����� �� ������ ������������������ ��� ��� �������������� ����������� � ������������ �������� ����� �� ������������ ����������: ������� � ��������, �������������������� ��������� ������.

�����������, ��� ������������ ������� ������������� ������������� ��� ����� 3� 6 � � ���������������� ������ ��������� ��������,”��������������” ����� ������������ ������������ 48�72 � � ������.

���������� ��������������������� ������ “�������������������” �� ������ �� ��������-������������������ � ���������� ��� �������: 1) ����������������� ���������; 2) �����������”������������������”; 3) ������������������������� �������; 4) ��������� ������������������������; 5) ��������� ������� ����� ����� ��������� ������������ �������; 6) ��������������� ������� ������������; 7) ��������������������� ������ (������� �������� ����������,��������������� ���������, �������������������������������� �������); 8) �������.

������ ���� ������� ����� ���� ������������������� ��� ��������������� �����������.���������� ������� �� ����� ������ ������ ������������������� ������� �������� �� �������.

������������� � ���������� ��������������� ��������� “������������ �������” ����������� �������� ����������� ������� ��������������������: 1) ��������� �������� ����� �����(����������� �� 1-� ���� �������); 2)����������������� ������� (����������� �� 2�8-������ �������).

�������� ����������� ������� ��������������������� �������� ���������� �����������������������.

������ ������������� ������������������� ������������ ��������� ��������������� � ������ 3�6 � �� �������������������������� �������� ��� ������������������ � �������� �������� � �������� �������.

������������������, ������������ ��� ������������ �������� � ���� 0,9 ��/�� ����� ���� ����������������� ������� ������������� �����������������.

��� ��������� �������� �������� ��� ��������������������� ����������� � ���������������-���������� ������� ����������������������� ������������������ �����������(������������� ��� ������������; �� 250�500 �� �/��������� � ������� 1 �). �������� ������������������������ ����������� ��������� ������������������� �� 30�35%.

� ������ ������� ������������ ��������������������� ���������� ����������������������, ������� ����������� ������������� ������������ �� ����������� �����������������������, ������������ ��������� ������������,�������������� ��� ������� �����.

�������������������������� ������� � ������ ���� � ��������������� �������� � ��������� ��������������� ����� ��������� �����������:��������������� �������� �������� (��� �������,���������� ���������� ����������� �����������������) � ������-������������ ��������.

���������� ��� ������� �������������������������������� ������� ���������������������� � ������ �������� �������������������������� ����������������������������.

���������������� ��������� ������������������� ������� � ������� ������ 2�5 ��������������� � �������� ���� �� 10 000 �� ��� ���������� (� 4 ��������) ��� ����� ��������������������.

��� ���� ����� ��������� ��� ���������������� � 1,5�2 ����, ����������� ��� �������������������������� ����� �� ������ ������������������ ��� � 2 ����. �� 1�2 ��� �� ��������� ������������� ������������� ���������� ������� ������� ��� ���������� ��������������� �����������������. ��������� � ������� � �������������������� ����� ���������� �������������������-3, ������������ � ������������������ ���� ������� ����������������� ������(100 �� 1�2 ���� � ����).

������������� (�������, ����������, ����������)����������� ��� ����������� �������� �������������� ������������-��������������������������. � ����������� ����������������� ������������ ������������� �������� �������������������� �������������� ������������������, ������������ ������������������������� �������� ��� ��������������������� �������� � ���� �� 100 �� 1000 ��/���.

��� ����� ������������ ������������������������ ����� �������� ���������� ���������������� ��������-����������� ������� � �������������� ���������� ������������ � ������������������� ��������� ������.

����������������������� ��������� ������������������������� �������� ������, ������������� � ����”�������” � ���������� ����������������������������������� ���������.

����������������� � ������ ��� �������� � ���� 20 ��/�� ��������� (� ������� �� 1,0�2,0 �/���) ������������������� ��������������� ��� ������ ����� ������������ ����������� ����������� ��������� ������� ������� ���������.

������ ������������ ����������������� ��������������� ���������� ���������� ������������������ � ����������������������������.

���� �� �������� ��������� ��������������������������� ���� � ������������ ,�������������� �������������� ���������� ������ ��������� �������, ���������������������������� ������ �����, ������������������� ��������-����������� ������� ������������ ��������� �������. ������������������� ���� ��������� ��� ������������������� �������� ������� ����������������� 10 ��, ��� ������� ��������� � 20 ��(����������� �������� �� ���������� 7�10 ���).

��������� ������������� ����������������������� �� ��������� ����� ��������������������������, �� ����������� ������������� ����������.

� ����� � ���� ������� �������� ����������������� ������� ������������������������������.

��� ���������� ����������������� ����� ������������ �������� ������,��������� �������������� �������� �� ��� ���������������� ������� �������������� �������� ������ ������������ � ��������� .

� ��� ������������ �������� ��� ��� ������������������� ������ ��������� ����(4-10) ��������� “������”, �������������� ���������������� (Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro), �������������������� ���������� . ������ ������������������ ����������� ������� ���, �� ������������������������� � ������������ �����������, ������ ���� ���������� ���������� ��������.

����������� ����������� ������������ ��������,��� ��������� ������� � �������� ������������������ ������� ����������� �������������������� ������� ���������� ������ �����������,��������� ������������� �������� �������������� � �������� ��������������������������.

����������� ���� ��������� ������������ ������� ������� ���������� 12 ��/���,��� ������� ��������� � 18 ��/��� (����������� ��).

����������� ����������������� ���������(���������������� � �����������������) ����������������� �� ������ ������������, � ���������������������������� GMl, ������� �������� ������� �������� ����������� ����������������������, ����������� � ��������� ������������ ������� ������� (���������� ��������,����������������, ������������) .

���� � ����������� ������� ������������������� ��������������� ������, ��������������� ���������� ���������� ����������(����������� ����), ������������ ������������������������ � ������������-������������������������� � �����. �������� ���������� ������������������� ��� ������������ ������ ������ � ���������.

���� ����������� � ����������������������������� ��������������� � ���������������������������� ������� ������� � ������������� ���������� � ��������� �������� ��������.����������� ���������� ���������� �������� ������������������� ������� �������������������� ������ �������������� ������������������������� �������.

������� � ����������| ������� �� home page “��������������������� ����������� ��������”

Источник: https://www.mediasphera.ru/journals/mjmp/2000/4/r4-00-17.htm

Дифференцированное лечение ишемических инсультов – подбор оптимальной терапии

Дифференцированное лечение ишемического инсульта

Назначение препаратов, расширяющих мозговые сосуды, может привести из-за патологической реакции сосудов пораженной зоны к отсутствию их дилатации, что в условиях расширения сосудов здоровой мозговой ткани может еще более усугубить ишемию в пораженном участке (синдром внутримозгового «обкрадывания»).

Однако повседневная практика безусловно оправдывает целесообразность парентерального введения компламина, папаверина, но-шпы. Их возможное гипотензивное действие на системное артериальное давление нейтрализуется одновременным введением кардиотонических средств.

Предложение же вводить больным с инфарктом мозга вазоконстрикторные препараты с целью нагнетания крови из здоровой ткани в очаг ишемии пока не получило достаточной клинической апробации, хотя подобная тактика создания феномена Робина Гуда («обкрадывание» богатой кровью здоровой ткани в пользу пораженной, бедной кровью, зоны инфаркта) представляется весьма заманчивой.

В этой связи привлекают внимание экспериментальные данные, указывающие на то, что эуфиллин суживает неповрежденные мозговые сосуды и редуцирует мозговой кровоток. При этом, однако, зона ишемического очага подвергается форсированной дополнительной перфузии.

В целом, несмотря на противоречивость оценок эффективности эуфиллина при мозговом инсульте и спорности трактовок его физиологического действия (безусловно доказан только его диуретический эффект), клинические наблюдения бесспорно свидетельствуют о безусловной эффективности эуфиллина и компламина (ксан-тина никотинат) при лечении церебральных ишемий.

Медленное внутривенное введение позволяет даже у очень пожилых больных избежать таких побочных эффектов эуфиллина, как тахикардия, падение артериального давления, рвота.

При лечении ишемических инсультов с успехом используется низкомолекулярный декстран реополиглюкин.

Он обладает умеренно выраженными антикоагулянтными свойствами — уменьшает количество фибриногена, повышает фибринолитическую активность крови, снижает ее вязкость, устраняет капиллярные стазы, уменьшает периферический спазм сосудов, улучшает микроциркуляцию. Препарат обладает специфическими дезагрегационными и антиадгезивными свойствами.

Его вводят внутривенно в количестве 400—500 мг капельно одновременно с кардиотоническими препаратами в течение первых 3 сут с момента развития инфаркта мозга. В этот период имеется максимальное повышение агрегации и адгезивности тромбоцитов (Ф. Е. Горбачева и др.).

Введение декстрана увеличивает объем циркулирующей крови в 2—3 раза по сравнению с количеством введенного препарата.

Об этом следует помнить в тех случаях, когда имеется левожелудочковая недостаточность, ибо резкое увеличение объема циркулирующей крови может привести к острому отеку легких.

Таким образом, основной «обоймой» средств при дифференцированном лечении мозговых инфарктов и ишемических кризов служат препараты ксантинового ряда (компламин или эуфиллин), вазодилаторы (папаверин или но-шпа) и низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин).

Наиболее ответственным при дифференцированном лечении инфаркта мозга является вопрос о применении антикоагулянтов. В клинической практике они используются уже 25—30 лет. Однако до сих пор этот метод не получил окончательной оценки.

Во всяком случае следует признать, что антикоагулянты не оправдали тех больших надежд, которые на них возлагались.

Установлено, что действие антикоагулянтов ограничивается предотвращением образования тромба, но не сопровождается его рассасыванием.

Эффективность действия антикоагулянтов правильнее оценивать не в целом, а на различных стадиях развития инсульта. Ишемические приступы подразделяют на преходящие ишемические атаки, развивающийся инсульт и завершенный инсульт. Развивающимся инсультом принято считать период нарастания симптомов, обычно не превышающий 48 ч, завершенным инсультом — этап стойкого неврологического дефекта.

Разумеется, определяющей величиной является не временной интервал, а динамика развития инсульта. По единодушному мнению антикоагулянты наиболее эффективны и назначение их оправданно при развивающемся инфаркте. В этом случае антикоагулянты могут способствовать предотвращению образования тромба.

Однако длительное применение антикоагулянтов чревато возможностью развития геморрагических осложнений. Они могут выражаться в микрои макрогематурии, подкожных петехиальных геморрагиях, носовых и желудочных кровотечениях.

Кроме того, возможны мозговые кровоизлияния (в очаге размягчения, в других участках мозга, субарахноидальные кровоизлияния).

В случае назначения антикоагулянтов следует иметь в виду широкий круг противопоказаний.

Таковыми являются заболевания печени, все виды обтурационной желтухи, поражение почек, пороки сердца в стадии декомпенсации, септические состояния, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования (или подозрение на них), болезни крови с нарушением гемостатических показателей, беременность, послеродовой период. К этим общесоматическим противопоказаниям следует добавить и чисто «неврологические». По мнению Б. С. Виленского, к ним относятся: 1) коматозное состояние или состояния глубокого сопора к моменту решения вопроса о назначении антикоагулянтов; 2) высокие цифры артериального давления (систолическое выше 200 мм рт. ст., диастолическое выше 100 мм рт. ст.); 3) эпилептические припадки после возникновения инсульта; 4) повышенный лейкоцитоз (свыше 10-103 в 1 мкл), обнаруженный в течение 1-х суток после развития инсульта;

5) невыясненный или геморрагический инсульт в анамнезе.

Строгий учет перечисленных выше противопоказаний делает невозможным применение антикоагулянтов почти у половины больных, у которых инсульт носит ишемический характер.

Антикоагулянтная терапия показана у больных с церебральными эмболиями кардиального происхождения. Количество рецидивов мозговых эмболии на фоне антикоагулянтной терапии снижается при условии достаточно длительного ее проведения (3—6 мес).

При остро развивающихся эмболиях антикоагулянтная терапия должна быть назначена немедленно.

Спорным является вопрос о целесообразности применения антикоагулянтов в случаях нетромботических ишемических инсультов, частота которых, как известно, составляет 30—40% острых мозговых ишемий.

Фенилин назначают по 30 мг (1 таблетка) 2 раза в день — утром и вечером, на следующий день — по 1 таблетке 3 раза в день. Так следует чередовать прием препарата на протяжении всего времени лечения. Омефин дают по 0,05 г (1 таблетка) — 1—2 раза в день. Синкумар назначают по 4 мг (1 таблетка) 1—2 раза в день.

В 1957 г. в клиническую практику был внедрен фибринолизин — представитель группы тромболитических препаратов. Препараты этой группы (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза и др.) обладают способностью растворять свежие кровяные тромбы.

Дать окончательную оценку этому методу трудно. В литературе появляется все больше сообщений о геморрагиях, возникших под влиянием терапии стрептокиназой и другими фибринолитическими препаратами.

Назначение фибринолитических препаратов показано в 1-е сутки и даже часы от начала инсульта.

Следует подчеркнуть, что применение фибринолитических препаратов требует не только установления ишемической природы инсульта, но и его тромботического характера.

Однако достоверное разграничение окклюзии и нетромботических инфарктов возможно только ангиографическим методом.

Наиболее рациональным следует считать одновременное применение фибринолизина и гепарина, веществ, действующих на разные стороны процесса свертываемости крови.

Лечение фибринолизином следует проводить под строгим контролем состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови. Помимо оценки показателей свертываемости крови, необходимо ежедневно анализировать коагулограмму и тромбоэластограмму.

Как и антикоагулянтная терапия, лечение фибринолизином и сходными препаратами пережило период общего энтузиазма, который сменился весьма сдержанным отношением.

Геморрагические осложнения, вызванные антикоагулянтами, лечатся по общим принципам гемостатической терапии: аминокапроновая кислота, гемофобин, викасол, кальций, в более тяжелых случаях — переливание одногруппной крови.

В случае передозировки гепарина внутривенно вводится его антагонист — протамина сульфат (ампулы.по 2 и 5 мл 1% раствора).

В выборе дифференцированного лечения геморрагического инсульта врач несравненно более ограничен, чем при лечении инсульта ишемического характера. Наиболее отчетливым коагулянтным антифибринолитическим действием обладает аминокапроновая кислота.

При лечении субарахноидальных кровоизлияний дополнительно используется искусственное снижение артериального давления (систолическое давление до 100 мм рт. ст.

) путем назначения больших доз допегита и диуретиков в течение первой недели острого периода инсульта с целью профилактики наиболее опасного осложнения — повторного кровотечения.

Эффективных способов купирования характерных для субарахноидальных кровоизлияний спазмов интрацеребральных сосудов пока не существует.

– Читать “Инфекционные и аллергические болезни нервной системы – нейроинфекции”

Оглавление темы “Неврология”:

Источник: https://dommedika.com/nevrologia/differencirovannoe_lechenie_insultov.html

Церебро-васкулярные заболевания. Недифференцированное и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсультов

Дифференцированное лечение ишемического инсульта

1Недифференцированное (базисное) лечение:
. Предупреждение и лечение нарушений дыхания: а) санация верхних дыхательных путей, дыхание через воздуховод. б) ИВЛ в) борьба с отеком легких 2. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы:

а) стабилизация АД

Следует помнить, что повышенное АД сразу после инсульта не враг, а друг, поддерживающий кровоснабжение мозга.

При ишемическом инсульте АД не следует снижать, если оно не превышает 200:100 мм РТ. Ст. при введении тромболитиков – 185:110, при геморрагическом инсульте – 170:100. Если снизить АД необходимо, то первоначально не более чем на 15%. У больных, ранее страдавших артериальной гипертензией, м.б. рекомендовано АД 180:100 мм РТ. Ст.

, у больных, не страдавших – 160:90. В зависимости от остроты ситуации препараты вводят под язык, внутрь или парентерально. Предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) или бета-блокаторы (лабеталол, пропранолол) Не менее опасна артериальная гипотензия. Если АД ниже 100-110:60-70 мм РТ.ст.

, необходимо введение кристаллоидных или коллоидных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, альбумин, полиглюкин) в сочетании с кортикостероидами (преднизолон, дексаметазон) и вазопрессорами (допамин). АД необходимо поддерживать на уровне 140-160:85-90 мм рт.ст. б) поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты).

3. Предупреждение и лечение отека головного мозга:

а) осмотические диуретики (маннит, глицерин) б) салуретики (лазикс) в) кортикостероиды (дексаметазон)

4. Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило – поддержание нормоволемии.

Необходимы точный учет количества введенной и выделенной жидкости, оценка тургора, влажности языка, контроль гематокрита, электролитов крови.

Коррекция осуществляется введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-электролитных растворов.

5.Купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики).

6.Купирование вегетативных нарушений:

борьба с гипертермией (литические смеси, физическое охлаждение) 7. Улучшение мозгового кровотока.

а) улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции

(реополиглюкин, реоглюман) б) вазоактивные препараты

(винпоцетин, сермион, инстенон)

8. Нейропротективная терапия
а) антагонисты глутамата (глицин, кортексин, магнезия, рилузол)

б) антагонисты кальция (нимодипин)

в) антиоксиданты и их предшественники (мексидол, эмоксипин, альфа-токоферол, милдронат)

г) ингибиторы ферментов (депренил, нитро-L-аргинин)

д) нейротрофические и нейромодуляторные препараты (церебролизин, семакс)

е) производные ГАМК – ноотропил (пирацетам)

ж) препараты, влияющие на тканевое дыхание (актовегин, рибоксин, цитохром-С)

9. Питание больного с 1 -2 суток через рот при отсутствии дисфагии или зондовое. При нарушении моторики ЖКТ – парентерально. Во избежании натуживания назначают слабительные, при атонии кишечника – прозерин, калимин.

10. Предупреждение пролежней, контрактур; уход за полостью рта и глазами.

11. Профилактика мочевой инфекции и внутрибольничной легочной инфекции.

12. В отсутствии противопоказаний важна ранняя мобилизация больного, ранние реабилитационные мероприятия.

Дифференцированное лечение инсультов:

Ишемического:
1. Антикоагулянтная терапия

а) – прямые (гепарин, фраксипарин)

– непрямые (варфарин, фенилин)

При лакунарном инсульте антикоагулянты не применяют!

2. Антиагрегантная терапия а) снижение адгезивности тромбоцитов (трентал, никотиновая кислота) б) ингибиторы первичной агрегации тромбоцитов ( дипиридамол)

в) уменьшение вторичной агрегации тромбоцитов (аспирин, тиклопидин, плавикс)

3. Гипербарическая оксигенация.

4.В специализированных центрах при инсульте, связанном с тромбозом или эмболией, в первые часы проводят тромболизис (введение рекомбинантного активатора тканевого плазминогена – альтеплазы), при условиях:

– от момента первых симптомов прошло 3 – 6 часов

– геморрагический инсульт исключен с помощью КТ

– АД не выше 185:110 мм рт.ст.

– отсутствуют противопоказания: коагулопатия, «свежая» язва желудка, недавнее оперативное вмешательство, неизвестно точное время появления симптомов

Хирургическое лечение показано больным с окклюзирующим атеросклеротическим процессом в экстракраниальных артериях или при их деформации.
Лечение внутримозгового кровоизлияния:

1. У больных с артериальной гипертензией снижение высокого АД имеет патогенетическое значение, т.к. способствует прекращению кровоизлияния (см. раздел базисное лечение)

2. При передозировке непрямых антикоагулянтов вводят викасол, передозировке гепарина – протамина сульфат, тромболитика – свежезамороженную плазму, тромбоцитопении – переливание тромбоцитарной массы.

3. Хирургическое лечение – при гематомах мозжечка, сдавливающих ствол, при обширных поверхностных лобарных гематомах, вызывающих сдавление тканей и угнетение сознания.

Лечение субарахноидального кровоизлияния:

Основная задача – предупредить повторное кровоизлияние, ангиоспазм и др. осложнения.

1.При легких и умеренных нарушениях ранняя операция (клипирование аневризмы или эндоваскулярная окклюзия). При тяжелом состоянии операцию целесообразно отсрочить.

2.В течение первых 3 недель строгий постельный режим. Исключить натуживание, кашель, обеспечить адекватное обезболивание, стабилизировать АД.

3.Профилактика ангиоспазма ( избегать гиповолемии, артериальной гипотензии, введение нимодипина)

.

Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 11 | Нарушение авторских прав

lektsii.net – Лекции.Нет – 2014-2020 год. (0.009 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав

Источник: https://lektsii.net/2-72102.html

ПроИнсульт
Добавить комментарий