Антиагреганты после инсульта

Антиагреганты – показания, противопоказания, польза, вред

Антиагреганты после инсульта

Антиагреганты – это лекарственные препараты, которые угнетают агрегацию тромбоцитов. Их принимают для разжижения крови. Выбирают по классификации и определенным показаниям к использованию. Подробная информация описана в данной статье.

Как действуют

Дезагреганты отличаются сложным воздействиема организм, поскольку устраняют причину склеивания тромбов. Их свойства улучшают свертываемость крови. В основе находится регуляция биохимических свойств гемостаза.

Лечение позволяет достичь таких результатов:

  • снижение агрегации тромбоцитов (слипание вследствие ожирения, варикоза);
  • разжижение крови (нормализируется давление в сосудах, меняется вязкость).

Принимать антиагреганты длительное время не рекомендуется, поскольку они могут стать причиной опасных осложнений.

Показания к применению

Назначают в таких случаях:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • ишемические атаки;
  • нарушение кровообращения в мозге;
  • гипертония;
  • перенесенные операции на сердце;
  • заболевания сосудов нижних конечностей;
  • профилактика инсульта.

Механизм действия антиагрегантов требует постоянного контроля показателей крови. Поэтому принимают их по назначению врача.

Классификация и виды

Классификация антиагрегантов определяется не по фармакологическому свойству, а по видам медикаментов. Это связано с тем, что каждый влияет на определенную причину развития агрегации тромбоцитарных клеток, соответственно их фармакологические показатели отличаются.

Есть основные группы медикаментов, которые принимают по назначению врача, учитывая показания.

Каждую группу следует рассматривать подробно.

Медикаменты на основе АСК

Ацетилсалициловая кислота и ее производные – популярны в фармакологии. Они отличаются высокой эффективностью. Часто вызывают опасные побочные реакции, поэтому считаются средними по безопасности.

Аспирин эффективен в случае срочной необходимости восстановления текучести крови. Но категорически запрещено использовать длительное время. Поэтому медики предпочитают более безопасные аналоги.

Аспирин кардио Аспикор таблетки Кардиомагнил (таблетки)

Антагонисты АДФ

Антиагрегантное действие обеспечивает активное вещество – аденозинфосфат. Оно существенно снижает склеивание тромбоцитов при связи с фибриногеном. Назначают при первых признаках тромбообразования.

В отличие от предыдущей группы, они более селективны.

Клопидогрел таблетки Плавикс таблетки Зилт таблетки

Блокаторы ГПР

Уменьшают чувствительность гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Отличаются мягким действием, хорошо переносятся пациентами. Предотвращают взаимодействие тромбоцитов с факторами, которые приводят к их склеиванию.

В период лечения реологические показатели крови меняются незначительно. Но при этом они производят не продолжительное влияние.

Ингибиторы ФДЭ

Предоставляют группу ферментов, которые гидролизуют фосфодиэфирную связь. Селективные блокаторы фосфодиэстеразы имеют 5 типов. Используют для лечения эректильной дисфункции. Количество противопоказаний незначительное. Они считаются более безопасными в использовании.

Не применяют после устранения неотложных состояний, перенесенных операций. Рекомендуют в таких случаях – профилактика инфаркта, инсульта, острых гемодинамических нарушений. Часто могут вызывать аллергические реакции, поэтому лечение проводиться под присмотром врача.

Дипиридамол таблетки Курантил Пентоксифиллин Плетал таблетки

Блокаторы синтеза арахидоновой кислоты

Снижают синтез арахидоновой кислоты. Действие имеет сходство с предыдущей группой лекарств. Имеют антитромботический эффект.

Отличие состоит в селективности. В процессе  терапии необходимо постоянно следить за самочувствием пациента в динамике.

Антитромбоксаны

Представители данной группы эффективно снижают синтез развития тромбоза. Преимущественно используют в качестве комплексного лечения болезней сердечно-сосудистой системы, головного мозга.

Растительные

Такие средства не имеют доказанной фармакологической эффективности. К ним относятся препараты на основе растения Гинкго Билоба. Они не оказывают существенное действие.

К таким средствам относятся народные рецепты на основе имбиря, зверобоя. Но травы можно использовать только в качестве вспомогательной терапии под контролем врача.

Запреты

Антиагреганты это лекарства, которые имеют выраженное действие. Поэтому их противопоказано принимать в случаях:

  • нарушения функции печени и почек;
  • язве желудка;
  • болезнях, которые могут стать причиной кровотечений;
  • выраженной сердечной недостаточности;
  • геморрагическом инсульте;
  • периоде беременности и лактации;
  • гиперчувствительности, непереносимости компонентов в составе.

Перед применением следует ознакомиться с инструкцией, чтобы исключить противопоказания. Не назначают в детском возрасте до 18 лет.

Побочные эффекты

Возможные нежелательные реакции:

  • кровотечения, которые тяжело остановить при незначительных повреждениях (порезы, царапины);
  • снижение артериального давления;
  • головокружение;
  • головная боль;
  • нарушение ориентации в пространстве;
  • тошнота, рвота;
  • аллергические реакции.

Проявление эффектов имеют разную интенсивность. Может появиться сыпь, отек Квинке.

При развитии таких реакций следует пересмотреть необходимость применения определенного медикамента, провести коррекцию дозировки. Пациенты должны постоянно следить за самочувствием и при развитии нежелательных проявлений обращаться к врачу.

Сочетание

Запрещено взаимодействие с другими тромболитиками (стрептокиназа). Многих интересует, в чем разница между антиагрегантами и антикоагулянтами. Вторые препараты имеют сходство по клинической эффективности.

Но это разные типы лекарств. В отличие от антиагрегантов, ктивный и быстрый механизм действия, выраженный и кратковременный эффект. Они разжижают кровь и подходят для предотвращения тромбоза.

Часто используют при неотложных состояниях.

Не сочетают одновременно антикоагулянты и тромболитики. Это существенно повышает риск внутренних кровотечений. Важно понимать, что использование других медикаментов может усиливать или уменьшать эффективность антиагрегантов.

В период применения дезагрегантов необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя. О приеме таких лекарств необходимо сообщить стоматологу, если понадобится проведение хирургической процедуры.

Это связано с тем, что антиагреганты повышают кровотечение, уменьшают свертываемость крови. Перед проведением операции есть риск опасного кровоизлияния.

Поэтому перед планированием хирургического вмешательства, необходимо прервать терапию за неделю. Делают это постепенно. Но перед этим человек должен проконсультироваться со специалистом.

Вред и польза

Антиагреганты не приносят вред. Из недостатков – опасные побочные эффекты в виде риска кровотечений. Но при подобранной дозировке и использовании, таких последствий удается избежать. Следует учитывать, что польза будет только при правильном применении.

До сегодня ведутся дискуссии по поводу необходимости применения антиагрегантов всем пациентам с сердечной недостаточностью. Это связано с риском развития опасных осложнений, необходимостью постоянно следить за самочувствием человека, контролировать показатели крови.

Инструкции содержат рекомендуемую информацию, поэтому консультация врача является обязательной. В любом случае курс терапии определяется для каждого пациента.

Материал подготовлен
специально для сайта venaprof.ru
под редакцией врача Глушаковой Н.А.
Специальность: терапия, кардиология, семейная медицина.

Источник: https://venaprof.ru/antiagreganty/

Антиагрегантная терапия в профилактике повторных ишемических инсультов

Антиагреганты после инсульта

Профессор М.А. Пирадов

НИИ неврологии РАМН, Москва

Профилактика инсульта является наиболее эффективной стратегией в лечениицереброваскулярных заболеваний. Профилактика может быть первичной и вторичной.Первичная профилактика направлена на предупреждение развитияпервого инсульта и основана на концепции факторов риска и возможностях ихкоррекции.

Она подразделяется на «массовую стратегию», которая направлена нараспространение знаний среди населения о факторах риска возникновения инсульта имероприятиях по их последующему снижению, и на «стратегию групп высокого риска»,ставящей своей целью выявление, наблюдение и профилактическое лечение групп покаеще асимптомных лиц, имеющих высокий риск развития инсульта.

Основными факторами риска инсульта

являются: артериальная гипертония,курение, кардиальная патология, сахарный диабет, гиперлипидемия -гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, патология магистральных артерийголовы, злоупотребление алкоголем, нарушения гемостаза, оральные контрацептивы,а также так называемые некорригируемые факторы риска – возраст, пол, этническаяпринадлежность и наследственность. Сочетание двух и более факторов рискаувеличивает вероятность развития у человека острого нарушения мозговогокровообращения.

Вторичная профилактика

направлена на предупреждение повторногоинсульта и базируется не только на анализе и коррекции факторов риска, имеющихсяу больного, но и на знании патогенеза инсульта, так как при повторном егоразвитии патогенетические механизмы во многих случаях остаются такими же.Повторные инсульты переносят около 30% больных, что в 9 раз превышаетвероятность инсульта в общей популяции; при этом в течение первого годаповторные инсульты происходят у 15 – 26% больных. Смертность от повторногоинсульта в нашей стране доходит до 128 на 100000 жителей в год.

Основными направлениями превентивных мероприятий, которые доказали своюэффективность в крупных международных и национальных мультицентровыхисследованиях, проведенных в соответствии с принципами «доказательной медицины»,являются раннее выявление и адекватное лечение лиц: с артериальной гипертонией;с преходящими нарушениями мозгового кровообращения; с перенесенным ранееинсультом; с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Только лишь выявление и адекватное лечение лиц, страдающих артериальнойгипертонией, позволило по результатам многих контролируемых исследований,проведенных в том числе и в нашей стране, снизить заболеваемость инсультом на45-50%.

На 60-70% снижается риск развития кардиоэмболического инсульта припрофилактическом приеме непрямых антикоагулянтов у пациентов, страдающихфибрилляцией предсердий. Не менее впечатляющие результаты получены прииспользовании для вторичной профилактики инсультов антиагрегантов.

Именно этому,одному из важнейших направлений профилактики и терапии цереброваскулярныхзаболеваний, и посвящена настоящая статья.

По результатам международных мультицентровых контролируемых исследований наиболее эффективными препаратами для вторичной профилактики ишемическихнарушений мозгового кровообращения являются: ацетилсалициловая кислота,дипиридамол, тиклопидин и клопидогрел.

Еще четверть века назад, несмотря на отсутствие в то время четкихдоказательств эффективности антиагрегантов, стало правилом назначать почтилюбому больному, перенесшему ишемическое нарушение мозгового кровообращения,ацетилсалициловую кислоту или дипиридамол.

В дальнейшем терапия антиагрегантаминашла свое убедительное подтверждение практически во всех кооперативныхисследованиях, выполненных по стандартам «доказательной медицины».

Также былоустановлено, что антиагреганты эффективны как у мужчин, так и у женщин, вразличных возрастных категориях, у лиц, страдающих артериальной гипертонией илине имеющих ее, равно как и у людей с сахарным диабетом или без оного.

Среди антиагрегантов наиболее широко известна ацетилсалициловая кислота,которая в настоящее время является своего рода «золотым стандартом» впрофилактике повторных нарушений мозгового кровообращения ишемического генеза.

Именно по отношению к ней рассматривается эффективность всех другихантиагрегантов, поскольку сравнительного исследования этих препаратов междусобой до сих пор не проводилось.

Впрочем, она не только эффективно снижаетчастоту развития повторных инфарктов мозга и транзиторных ишемических атак (ТИА),но и риск развития инфарктов миокарда и ряда других сосудистых заболеваний.

Ацетилсалициловая кислота, как «золотой стандарт», выбрана не случайно: оналегко дозируется, относительно безопасна, недорога, побочные эффекты врезультате длительного периода клинического применения у самых разнообразныхгрупп больных хорошо известны и предсказуемы.

Основной механизм действия ацетилсалициловой кислоты связан с необратимойблокадой циклооксигеназы–1. Она присутствует как в тромбоцитах, так и всосудистой стенке. Ацетилсалициловая кислота подавляет процесс синтезатромбоксана А2, образующегося в тромбоцитах и обеспечивающегоагрегацию тромбоцитов с вазоконстрикцией.

Более того, ацетилсалициловая кислотаприводит безъядерные тромбоциты к потере способности агрегировать на протяжениивсей их жизни, которая составляет 7-10 дней. Такого продолжительного эффекта нету других антиагрегантных препаратов.

Несмотря на то, что ежедневно обновляетсяоколо 10% всего пула тромбоцитов, после однократного введения ацетилсалициловойкислоты необходимо 5-7 дней для того, чтобы хотя бы половина тромбоцитоввосстановила свою нормальную функцию. Три других препарата имеют иные механизмыдействия на агрегацию.

Дипиридамол блокирует обратный захватаденозина (мощного ингибитора агрегации тромбоцитов) и подавляет фосфодиэстеразу,увеличивая локальную концентрацию в клетках циклической АМФ. Тиенопиридины(тиклопидин и клопидогрел) блокируют АДФ-индуцируемую агрегацию и связываниефибриногена (экранируя гликопротеин IIб/IIIa).

В мире к настоящему времени проведено огромное число исследований,посвященных применению антиагрегантов при сердечно-сосудистых заболеваниях,включая инсульт.

В 2002 году опубликован крупнейший мета-анализрандомизированных клинических исследований о преимуществах антиагрегантов упациентов с высоким риском развития сосудистых заболеваний (AntithromboticTrialists’ Collaboration).

В мета-анализ включены результаты 287 исследований, вкоторых принимали участие 135000 пациентов с высоким риском развития сосудистыхзаболеваний.

Результаты данного мета-анализа свидетельствуют о том, чтоназначение антиагрегантов этим категориям больных позволяет снизить рискразвития нефатального инфаркта миокарда + нефатального инсульта + иныхсосудистых заболеваний не менее чем на одну четверть. Избирательный анализ почтидвух десятков тысяч больных, перенесших только ишемический инсульт или ТИА,проведенный в этом исследовании, показал, что антиагреганты способствовалипрофилактике 36 повторных нарушений мозгового кровообращения на 1000 больных,принимавших эти препараты в течение двух лет.

В 2003 году Европейский Совет по инсульту, Европейское неврологическоеобщество и Европейская Федерация неврологических обществ, в рамках специальносозданной объединенной Комиссии – European Stroke Initiative (EUSI) опубликоваликонсолидированные рекомендации по лечению инсульта, и, в частности, по вторичнойпрофилактике ишемического инсульта.

В первой фактологической части рекомендацийбыло подчеркнуто, что ацетилсалициловая кислота на 13% уменьшает риск развитияповторных инсультов; дипиридамол пролонгированного действия в сочетании сацетилсалициловой кислотой уменьшает риск развития повторных инсультов на 23% посравнению только с ацетилсалициловой кислотой (ESPS-II: EuropeanStroke Prevention Study, 6602 больных, перенесших ТИА или инсульт); клопидогрелоказывает несколько более выраженное (на 8,7%) снижение относительного рискаинфарктов миокарда, инсультов или смерти вследствие сосудистой патологии, чемацетилсалициловая кислота (CAPRIE: Clopidogrel versus Aspirin inPatients at Risk of Ischaemic Events, около 20000 больных с инсультом, инфарктоммиокарда или заболеваниями периферических сосудов).

Сами рекомендации EUSI-2003 постулируют, что: антиагрегантная терапия является эффективным методом вторичной профилактикиинсультов.

При этом существует несколько достоверно доказанныхтерапевтических режимов, любой из которых может быть рассмотрен, как методвыбора: ацетилсалициловая кислота в дозах 50-325 мг/сутки или ацетилсалициловаякислота (25 мг) + дипиридамол (200 мг) дважды в сутки или клопидогрел (75мг/сутки) в тех случаях, когда первые два метода лечения плохо переносятся илипроводится лечение групп больных с высоким риском инсульта.

При ТИА или ишемическом инсульте в сочетании с нестабильной стенокардией илиинфарктом миокарда, больные должны получать клопидогрел (75 мг) в комбинации сацетилсалициловой кислотой (75 мг).

Больные, начинающие лечение с тиенопиридинов,должны получать клопидогрел вместо тиклопидина из-за более серьезных побочныхэффектов последнего.

У пациентов, которые по каким-либо причинам не могутполучать ацетилсалициловую кислоту или тиенопиридины, может быть эффективноиспользован один лишь дипиридамол пролонгированного действия (200 мг дважды всутки).

Одним из важнейших вопросов применения ацетилсалициловаой кислоты, посравнению с другими антиагрегантами, до сих пор, как это видно из рекомендацийEUSI-2003, остается вопрос о величине ее дозировок.

В настоящее время доказано,что не существует достоверных отличий в эффективности высоких (500-1500 мг),средних (160-325 мг) и низких (75-150 мг) доз ацетилсалициловой кислоты.

Поэтомубольшинство проведенных в последние годы исследований рекомендуют приемацетилсалициловой кислоты по 75-150 мг в сутки.

Что же касается сверхмалых доз этого препарата (30 мг в сутки), то несмотряна уменьшение агрегации тромбоцитов и удлинение времени кровотечения при этом,наблюдаемые эффекты не стойки и держатся не более 3-7 суток.

Следует также иметьв виду, что от 25 до 30% пациентов могут быть вообще резистентны кантиагрегационным эффектам ацетилсалициловой кислоты. Как лечить больных, укоторых на фоне проведения антиагрегантной терапии все равно развиваютсяишемические нарушения мозгового кровообращения, до сих пор остается неясным.

Рекомендуется еще раз провести оценку имеющихся у этих пациентов факторов рискаи более тщательно проанализировать возможные патогенетические механизмы развитияинсульта.

Тесно связан с дозами вопрос о побочных эффектах ацетилсалициловой кислоты.Побочные эффекты наблюдаются у 5-8% всех пациентов, получающих ацетилсалициловуюкислоту, чаще всего речь идет о гастритах, язвах желудка и 12-перстной кишки,острых колитах и других желудочно-кишечных нарушениях.

Описываются такжеаллергические реакции и внутричерепные кровоизлияния. Мета-анализ контролируемыхиспытаний ацетилсалициловой кислоты показал, что его прием ведет к увеличениюриска желудочно-кишечных кровотечений или язвообразования в 3,5 раза.

Большаячасть таких осложнений развиваются при приеме высоких доз препарата.

Длительное время кардинальным решением этой проблемы считалось использованиекишечно-растворимых форм ацетилсалициловой кислоты. Но дальнейшие исследованияне подтвердили эффективности применявшихся препаратов.

В ряде работиспользование кишечно-растворимых форм ацетилсалициловой кислоты у части больныхс аспирин-индуцированными язвами не вело к увеличению показателей рубцевания язвпри терапии циметидином и антацидами, в то время как у 90% больных после отменыэтих препаратов аспирина язвы зарубцевались.

Значительные усилия в данном направлении привели к появлению новыхлекарственных форм ацетилсалициловой кислоты, предлагающих иные способы защитыжелудочно-кишечного тракта.

Большие надежды сегодня возлагаются на препарат «Кардиомагнил»,представляющий собой соединение ацетилсалициловой кислоты (75 и 150 мг) сневсасывающимся антацидом – гидроокисью магния, действующим на протяжении всегожелудочно-кишечного тракта.

Известно, что невсасывающиеся антациды являютсяодними из наиболее часто применяемых средств для лечения заболеванийжелудочно-кишечных заболеваний.

Их эффективность обусловлена адсорбцией солянойкислоты; снижением протеолитической активности желудочного сока (посредствомадсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становитсянеактивным); обволакивающими свойствами; связыванием лизолецитина и желчныхкислот, оказывающих негативное воздействие на слизистую желудка.

Поиск наилучших сочетаний лекарств для вторичной профилактики инсультовактивно продолжается. Учитывая огромную медико-социальную значимость проблемы,есть основания надеяться на значительный прогресс в этом направлении уже вближайшие годы.

Литература:

1. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики. /Под ред. Н.В.Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. – М.: Интермедика, 2002. – 208с.

2. Неотложные состояния в неврологии./ Под ред. Н.В. Верещагина, М.А.Пирадова, М.А. Евзельмана. – М.: Фаворъ, 2002. – 426с.

3. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Соllaborative overview ofrandomized trials of antiplatelet therapy – I: prevention of death, myocardialinfarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categoriesof patients.-BMJ 1994; 308: 81-106.

4. Соllaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapyfor prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients(Antiplatelet Trialists’ Collaboration).- BMJ 2002; 324:71-86.

5. European Stroke Initiative- Recommendations for stroke management, 2003.

6. Ischemic Cerebrovascular Disease./ H. Adams, V. Hachinski, J. Norris/ -Oxford University press, 2001. – 575 p.

7. Stroke prevention by the practitioner./ Ed. J. Bogousslavsky. -Cerebrovascular Diseases, 1999. – 9.-S4.- 70p.

с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

Источник: https://www.medcentre.com.ua/articles/Antiagregantnaya-terapiya-v-profilaktike-25864

ПроИнсульт
Добавить комментарий